Espinha Bífida

Introdução

Espinha bífida é um defeito congênito caracterizado por formação incompleta da medula espinhal e das estruturas que protegem a medula. O defeito ocorre no primeiro mês de gravidez e engloba uma série de malformações (Tabela 1). A mais comumente observada é a mielomeningocele, na qual há uma protrusão cística contendo tecido nervoso exposto não coberto por pele O nome espinha bífida relaciona-se ao fechamento inapropriado de ossos da coluna (espinha).

Tabela 1. Tipos de Espinha Bífida
Tipo	Desordem	Características
Aberta Protrusão cística com ou sem elementos neurais Pode haver déficit neurológico progressivo relacionado com medula presa	Mielomeningocele	Lesão da linha média contendo líquor, meninges e elementos da medula Tecido nervoso exposto não coberto por pele
	Meningocele	Lesão cística composta por líquor, meninges e pele
	Lipomielomeningocele	Massa de gordura, geralmente coberta por pele, que se estende para a medula
Oculta com Envolvimento Neural Alterações da pele na região sacro-coccígea em 80% (tufos pilosos, angiomas ou massas subcutâneas) Possibilidade de déficit neurológico progressivo com o crescimento	Diastematomielia	A porção caudal da medula é partida Os segmentos são, muitas vezes, separados por um esporão ósseo ou cartilaginoso
	Medula presa	Cone medular e filum terminal espessados e fixos à estrutura óssea
	Sinus dérmico	Fístula epitelial que se estende da pele para tecidos mais profundos Possibilidade de comunicação com o espaço subdural e desenvolvimento de meningite
Oculta sem Envolvimento Neural	Espinha bífida oculta	Fechamento incompleto de arcos vertebrais não acompanhado de outras alterações

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas mais freqüentes na mielomeningocele são: paralisia de membros inferiores, distúrbios da sensibilidade cutânea, úlceras de pele por pressão, ausência de controle urinário e fecal e deformidades músculo-esqueléticas. Nos outros tipos de espinha bífida as manifestações são variáveis dependendo do grau e do nível de envolvimento das estruturas nervosas.

Causas

O defeito ocorre como consequência da associação de fatores genéticos e ambientais sendo que muitas causas têm sido propostas tais como deficiência de folato (forma natural de ácido fólico), diabetes materno, deficiência de zinco e ingestão de álcool durante os primeiros três meses de gravidez. 

 Incidência

 Nos Estados Unidos a incidência é estimada em 1: 1000 recém-nascidos. Não temos dados estatísticos sobre a incidência de espinha bífida no Brasil.

Risco de Recorrência

 

Para um casal que tem uma criança com espinha bífida, o risco de recorrência é 1 a 5 por cento. Para um adulto com espinha bífida, a probabilidade de recorrência em um de seus filhos é também 1 a 5 por cento. Se os dois pais têm espinha bífida, as chances de terem uma criança com espinha bífida aumentam para 15 por cento. 

Prevenção

 

Várias pesquisas demonstraram que o ácido fólico (uma vitamina B) desempenha papel importante na redução da ocorrência de todos os tipos de espinha bífida. Por isto, a Associação Americana de Espinha Bífida recomenda a administração oral de 0,4mg de ácido fólico por dia para toda mulher em idade fértil e 4mg por dia para as com risco aumentado para espinha bífida, iniciando um a três meses antes da gravidez e mantendo durante o primeiro trimestre. O ácido fólico é normalmente encontrado nos polivitamínicos e os alimentos ricos em folato são: vegetais de folhas verdes (espinafre ou brócolis) feijão, frutas cítricas, fígado, castanhas e alimentos integrais. O folato é perdido na estocagem e no cozimento o que torna a complementação o meio mais seguro de prevenção. 

Tratamento da Mielomeningocele

 

Logo após o nascimento a criança deve ser mantida com o abdome para baixo e a lesão deve ser coberta com compressas não adesivas, suavemente colocadas, embebidas em soro fisiológico, objetivando evitar o ressecamento. Se a criança tiver que ser transportada, deve ser preparada uma proteção de maneira a não permitir o contato da placa neural com qualquer superfície a não ser a compressa embebida no soro fisiológico. O fechamento da mielomeningocele deve ser feito, de preferência, nas primeiras 24 horas e as razões principais para o tratamento cirúrgico são diminuir o risco de infecção e preservar a função nervosa.

Hidrocefalia

Com o fechamento da mielomeningocele a maioria das crianças desenvolvem aumento de líquido céfalo-raquiano nas cavidades cerebrais (hidrocefalia). O líquido céfalo-raquiano é o líquido que circula entre o cérebro e os ossos do crânio, nas cavidades cerebrais e no canal medular com a finalidade de nutrir e proteger o cérebro e a medula. Com o aumento do líquido nas cavidades cerebrais, elas aumentam de tamanho e exercem pressão sobre o tecido cerebral. A pressão elevada faz com que o crânio aumente de volume nas crianças que têm a fontanela aberta.

Das desordens associadas à mielomeningocele (Tabela 2), a hidrocefalia é a de manifestação mais precoce e o tratamento, quase sempre, demanda intervenção cirúrgica. A característica clínica principal, nos primeiros meses de vida, é o aumento do volume craniano detectado através de medidas semanais ou até diárias do perímetro cefálico, acompanhadas com o auxílio de curvas apropriadas. A ultrassonografia é um exame de fácil realização na criança que apresenta a fontanela anterior aberta, e demonstra a dilatação dos ventrículos (cavidades cerebrais) e malformações como Arnold Chiari. Tão logo identificado o crescimento anormal do crânio a criança deve ser avaliada pelo neurocirurgião.

Tabela 2. Condições Associadas à Mielomeningocele
Desordem	Características
Hidrocefalia	Aumento anormal do perímetro cefálico e da pressão intracraniana com declíneo intelectual Pode estar presente ao nascimento, mas mais preqüentemente surge após o fechamento da mielomeningocele Cerca de 90% das crianças com mielomeningocele desenvolvem hidrocefalia Quanto mais alta a lesão medular, maior o risco
Malformação Arnold-Chiari	Herniação das amigdalas cerebelares, vermis cerebelar, parte do quarto ventrículo e porção inferior da medula oblonga para dentro do canal vertebral Presente em quase todas as crianças com mielomeningocele e principal causa de hidrocefalia nestas crianças Estrabismo, respiração ruidosa, crises de apnéia, distúrbios do sono, dificuldade para a alimentação e alterações funcionais de membros superiores sugerem malformação Arnold-Chiari sintomática
Medula Presa	Estiramento mecânico da medula causando déficit neurológico progressivo Pode causar alteração do nível sensitivo-motor, da função vesical e desenvolvimento ou agravamento de deformidades como pé equino-varo ou valgo e escoliose
Siringomielia	Acúmulo de líquido céfalo-raquiano em cavitações dendro da medula Pode ser secundária a mal funcionamento do sistema valvular ou a malformação Arnold-Chiari Pode causar desenvolvimento de escoliose, fraqueza muscular cervical e de mãos ou dor lombar

O tratamento cirúrgico consiste na instalação de um sistema de derivação ventrículo-peritonial (tubo longo e flexível conectado a uma válvula). Este sistema possibilita a drenagem do excesso de líquido céfalo-raquiano dos ventrículos para a cavidade peritonial (espaço entre o abdome e os órgãos digestivos) onde é reabsorvido.

Algumas crianças com deficiência apenas discreta da absorção do líquido céfalo-raquiano podem não desenvolver hidrocefalia sintomática por meses ou anos. Nas crianças maiores, mudanças tais como alterações da personalidade, da linguagem, do desempenho escolar, cefaléia recorrente, convulsões, estrabismo ou diminuição da acuidade visual sugerem hidrocefalia ou obstrução do sistema valvular nas já operadas.

O mal funcionamento do sistema valvular ocorre com certa freqüência devido a obstrução do catéter, desconecção, migração ou comprimento inadequado em decorrência do crescimento. A infecção é a principal causa de mal funcionamento do sistema e quando há infecção a criança geralmente apresenta febre, irritabilidade ou letargia (estado de apatia ou sono profundo). A confirmação diagnóstica é feita através do exame de líquido céfalo-raquiano colhido do sistema valvular. As punções lombares podem ser negativas mesmo na presença de infecção. Os exames por imagem incluem radiografias da cabeça, pescoço, tórax, abdome e pelvis objetivando avaliar o trajeto do catéter. Quando há dor abdominal, a ultrassonografia pode demonstrar coleções de líquido céfalo-raquiano intra-abdominais. Havendo indicação, uma tomografia computadorizada objetivando avaliar as cavidades ventriculares e a implantação do sistema deve ser solicitada.

Nível Funcional

 

A medula espinhal é organizada em segmentos ao longo de sua extensão. Raízes nervosas de cada segmento deixam a medula para inervarem regiões específicas do corpo. Os segmentos da medula cervical (C1 a C8) controlam os movimentos da região cervical e dos membros superiores; os torácicos (T1 a T12) controlam a musculatura do tórax, abdome e parte dos membros superiores; os lombares (L1 a L5) controlam os movimentos dos membros inferiores; e os segmentos sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferirores e o funcionamento da bexiga e intestino. Na espinha bífida, estando a medula e as raízes nervosas impropriamente formadas, os nervos envolvidos podem ser incapazes de controlar os músculos determinando paralisias. Define-se como paralisia alta a paralisia resultante de defeito medular começando ao nível dos segmentos torácicos ou lombares altos (L1-L2), paralisia média no segmento médio lombar (L3) e paralisia baixa nos segmentos lombares baixos (L4-L5) ou sacrais. A posição das raízes motoras lesadas na medula é chamada de nível motor (Tabela 3) e sua definição é importante para a classificação funcional e o acompanhamento. Modificações do nível motor podem sugerir progressão neurológica.

Tabela 3. Avaliação do Nível Motor
Nível	Músculo	Movimento	Teste
L1-L2	Psoas	Flexão do quadril	Levantar o joelho na posição sentada
L3-L4	Quadríceps	Extensão da perna	Chutar uma bola na posição sentada
L5-S1	Flexores do joelho	Flexão do joelho	Fletir a perna na posição prona
L4-L5	Tibial anterior	Flexão dorsal do pé	Andar no calcanhar
S1-S2	Panturilha	Flexão plantar do pé	Andar na ponta do

PROBLEMAS ASSOCIADOS

 

A associação do defeito da medula com a hidrocefalia determina problemas secundários de gravidade variável dependendo do nível da lesão e do grau de envolvimento neurológico.

Bexiga Neurogênica

 

Crianças com bexiga neurogênica costumam apresentar perdas constantes de urina e muitas vezes não conseguem esvaziar todo o conteúdo da bexiga. O acúmulo de urina facilita o aparecimento e a multiplicação de bactérias. Se as defesas naturais da bexiga são quebradas, a criança pode desenvolver infecção urinária. As principais manifestações de infecção urinária são: alterações no aspecto da urina, febre, alteração do apetite e às vezes dor lombar. Algumas crianças com bexiga neurogênica apresentam refluxo de urina da bexiga para os rins, e, infecções repetidas associadas a refluxo podem, com o tempo, levar a sérios problemas renais.

A função básica da bexiga é armazenar a urina que é produzida pelos rins e eliminar esta urina quando sua capacidade é atingida. Para que isto aconteça existem mecanismos que permitem que a bexiga permaneça com pressão adequada durante toda a fase de enchimento, sem que ocorra perdas. A parede da bexiga é um músculo cuja função é relaxar durante o enchimento e contrair durante o esvaziamento.

A uretra possui também um músculo, o esfíncter uretral, que é responsável pela continência da urina na bexiga. Normalmente ocorre um funcionamento sinérgico entre a bexiga e a uretra, ou seja, durante o enchimento a musculatura da bexiga está relaxada para acomodar a urina proveniente dos rins enquanto o músculo do esfíncter da uretra está contraído para evitar a saída da urina coletada na bexiga. Ao contrário, quando a bexiga se contrai para eliminar o seu conteúdo, o esfíncter relaxa para permitir a eliminação da urina. Quando este trabalho não ocorre de maneira integrada, acontece o que se chama dissinergismo vésico-esfincteriano, situação que contribui para a ocorrência de complicações. Se a bexiga e o esfíncter se contraírem ao mesmo tempo haverá um esforço muito maior da musculatura da bexiga para conseguir vencer a resistência do músculo da uretra. Este esforço leva, com o tempo, a um enfraquecimento da parede da bexiga e a formação de divertículos que acumulam urina residual, diminuindo a resistência a infecções, favorecendo a formação de cálculos e o refluxo da urina da bexiga para os rins colocando em risco a função renal. Pode acontecer, também, do esfíncter uretral ser incompetente para conter a urina acumulada na bexiga e então a criança apresenta gotejamento constante de urina com piora aos esforços. Esta condição é chamada de incontinência.

Para que se possa realizar o tratamento adequado da bexiga neurogênica é necessário um diagnóstico correto do tipo de comportamento da bexiga e da uretra. A bexiga pode ser espástica e pequena ou flácida e grande dependendo do nível de envolvimento medular (Tabela 4). Nos dois tipos há perdas urinárias. Exames de imagem (Tabela 5) e o estudo urodinâmico auxiliam o diagnóstico. O estudo urodinâmico registra o comportamento da bexiga durante as fases de enchimento e esvaziamento indicando a pressão intra-vesical, a pressão de perda, o fluxo, e se há sinais de dissinergismo. Estes parâmetros auxiliam o estabelecimento de critérios de tratamento e acompanhamento. Exames de medicina nuclear (cintilografia renal ou cistografia isotópica) são utilizados em situações especiais quando se quer estudar melhor a função renal ou quando a criança tem alergia ao contraste utilizado para alguns exames radiológicos. Finalmente, alguns exames de laboratório são indicados como o exame de urina e a depuração de creatinina ou a dosagem de cistina C que permitem detectar infecção e avaliar a função renal. Estes exames são realizados periodicamente de acordo com a necessidade.

Tabela 4. Classificação da Bexiga Neurogênica
Tipo	Fisiopatologia	Características
Espástica (Hiperreflexa)	Lesões acima de T12 ou do cone medular preservando os reflexos medulares para a bexiga	Capacidade pequena Contrações involuntárias rítmicas (hiperrrefléxicas) não efetivas Grande tendência ao refluxo vésico-ureteral com rins aumentados de volume (hidronefrose)
Flácida (Arreflexa)	Lesões ao nível de L1 ou abaixo, envolvendo o cone medular e a cauda eqüina Os neurônios motores para a bexiga estão destruídos	Ausência de contração Parede vesical distendida Volume residual aumentado A pressão vesical não é aumentada Infecções frequentes causadas pela dificuldade de esvaziamento

Tabela 5. Exames de Imagem para Estudo das Vias Urinárias

Ultra-som

Uretrocistografia

Urografia excretora

Tomografia computadorizada

Uro-ressonância

O tratamento da bexiga neurogênica visa basicamente a continência urinária, evitar infecções e preservar a função renal melhorando o prognóstico e favorecendo a integração social. O esvaziamento adequado da bexiga constitui a principal arma contra as complicações e o método mais utilizado para esvaziamento é o cateterismo intermitente. A técnica é simples e pode ser ensinada aos pais ou à própria criança dependendo da idade e do nível cognitivo. O cateterismo é um procedimento no qual é introduzido um catéter (tubo) limpo através da uretra, para esvaziar a bexiga, a cada 3 ou 4 horas durante o dia. Se mesmo com o cateterismo realizado adequadamente continua havendo perdas, existem medicações que interferem na contração ou no relaxamento da bexiga ou da uretra, que associadas ao cateterismo vão permitir melhores condições de armazenamento e esvaziamento. Estas medicações podem ser administradas por via oral ou às vezes dentro da bexiga com bastante segurança. Quando não há boa resposta ao tratamento clínico recorre-se a procedimentos cirúrgicos que auxiliam a continência da bexiga.

Intestino Neurogênico

A interrupção da continuidade dos nervos determina, também, alterações do controle intestinal. Nas lesões de nível mais alto o distúrbio está, principalmente, relacionado com inatividade da parede intestinal e nas lesões mais baixas com incontinência. Em outras palavras, as crianças dependentes de cadeira de rodas são mais propensas à constipação crônica e as com paralisia apenas dos pés a eliminação acidental de fezes. Estas disfunções devem ser tratadas adequadamente, mas as condutas variam de acordo com o tipo de envolvimento (Tabela 6).

Tabela. 6 Desordens do Esfíncter Anal na Espinha Bífida
Tipo	Fisiopatologia	Características
Espástico Reflexo cutâneo-anal positivo	Lesões acima de L2-L3 Bloqueio do controle dos neurônios motores superiores Estabelecimento de um arco reflexo espástico abaixo do bloqueio	Relaxamento normal do esfíncter interno Esfíncter externo espástico mantendo ânus fechado O bolo fecal enche o reto até que a peristalse vença a resistência e force a passagem de parte do conteúdo Alguns pacientes são capazes de sentir a peristalse retal (pré-defecação) Tendência a constipação, megacolo e diarréia paradoxa Perda da sensação da pré-defecação na presença de hiperdistensão do reto
Hipotônico com obstipação Reflexo cutâneo-anal negativo	Mais observado nas lesões sacrais baixas Interrupção dos neurônios motores e sensitivos inferiores antes de entrarem na medula Perda da inervação autônoma do reto	Esfíncter anal externo fraco ou ausente Críptas mucosas retais profundas facilmente visíveis A parede do reto forma pregas (como uma sanfona) produzindo um efeito valvular com obstrução acima desta anormalidade (sentida ao toque). Ausência da sensação da pre-defecação porque o reto não enche
Hipotônico com defecações frequentes	Lesões abaixo de L2-3 Bloqueio do neurônio motor inferior O plexo autônomo do arco reflexo ano-retal pode estar intacto ou interrompido	Esfincter externo fraco com eliminação frequente de massas fecais de pequeno volume Esfincter interno normal ou fraco Críptas mucosas retais profundas facilmente visíveis Qualquer esforço que aumenta a pressão intra-abdominal provoca eliminação das fezes presentes no reto Ausência da sensação de reto cheio e da pré-defecação

Durante os primeiros anos de vida a incontinência fecal não é grande preocupação, mas é importante que as fezes sejam mantidas com consistência normal. Assim que a criança completar dois a três anos de idade o treinamento de controle das fezes deve ser iniciado. Os objetivos do tratamento são, principalmente, prevenir constipação e diarréia e controlar a incontinência.

Constipação é o acúmulo de fezes no colo (segmento do intestino grosso). Obstipação é uma constipação grave que determina dilatação do colo. Quando o colo está dilatado a diarréia por bypass (fezes líquidas intercaladas com fecalitos) é observada. A constipação grave pode evoluir para impactação que é o acúmulo de fezes endurecidas no colo causando obstrução. Esta condição manifesta-se clinicamente por vômitos, dor e distensão abdominal. A constipação deve, portanto, ser reconhecida e tratada antes que determine dilatação do colo.

Além das alterações de esfíncteres, outros fatores, como por exemplo pequena ingestão de líquidos, alto consumo de leite ou produtos de leite e pouca atividade física podem contribuir para o desenvolvimento de constipação na criança com espinha bífida. O melhor tratamento é uma dieta bem orientada se o colo ainda não estiver dilatado. Dependendo no nível da lesão (Tabela 6), um bolo fecal volumoso estimula a sensação de pré-defecação. Alimentos ricos em fibras tais como farinha integral, arroz integral, aveia, amendoim, castanha de cajú, feijão, lentilha, ervilha, milho e manga devem ser recomendados, porque produzem bolo fecal volumoso. Os alimentos constipantes como por exemplo pão branco, arroz branco, leite semi-desnatado, ovo cozido, cenoura cozida, maçã, banana e gelatina devem ser evitados. O volume de líquidos ingeridos nas 24 horas é tão importante quanto a dieta e em muitas situações, esta medida por si é suficiente para eliminar a constipação.

Na presença de megacolo, o programa de treinamento para controle fecal deve ser suspenso e iniciado o recondicionamento intestinal com dieta pobre em resíduos (crackers, purê de batatas, suco de frutas, carne de frango e peixe), óleo mineral oral e enemas de óleo mineral. Em quatro a seis semanas o recondicionamento do megacolo pode ser descontinuado e reinicia-se a dieta para prevenir constipação. Dependendo do grau de dilatação do colo ou quando não há resposta às medidas iniciais, é conveniente que a criança seja avaliada por um especialista em gastroenterologia infantil para orientação mais segura quanto ao tratamento.

As crianças que não desenvolveram megacolo ou que tiveram megacolo tratado, se em idade adequada, podem iniciar o treinamento de controle fecal. O horário para o esvaziamento intestinal deve ser sempre o mesmo e a hora mais conveniente deve ser definida pela família ou pela própria criança, de preferência cerca de 30 minutos após uma refeição reforçada. A criança deve ser colocada no vaso, por cinco a 10 minutos, com os quadrís fletidos, coxas pressionando o abdome e os pés apoiados em uma superfície firme. Havendo algum tônus anal e se a dieta for adequada a aquisição do controle fecal é quase certa. Se as orientações apresentadas não forem efetivas, a utilização de recursos tais como medicações laxativas, estimulação digital com luvas, supositórios e enemas serão necessários. Todos estes procedimentos devem ser orientados pelo médico.

Úlceras por Pressão

Na grande maioria das crianças, as áreas de apoio do peso do corpo como pés e região glútea são insensíveis a dor, portanto, suscetíveis ao desenvolvimento de úlceras por pressão. A úlcera tem início com uma lesão de tecido gorduroso, com a forma de um nódulo firme, sob uma área superficial avermelhada, localizada, geralmente, em uma saliência óssea ou área de maior pressão. O tratamento, neste estágio, consiste apenas de manter a área comprometida livre de pressão. O pediatra, enfermeiro ou terapeuta funcional devem examinar as áreas suscetíveis com freqüência e orientar os pais para que possam reconhecer as alterações sugestivas de provável abertura de uma úlcera. Após aberta a úlcera, o tratamento consiste de curativos e limpezas periódicas. O local da lesão deve ser mantido totalmente livre de pressão e muitas crianças com úlceras perineais têm que permanecer deitadas sobre o abdome por várias semanas. Quando há destruição de tecidos profundos o tratamento cirúrgico deve ser recomendado. O preparo pré-operatório inclui tratamento da infecção e reposição de proteínas, vitaminas e minerais (ferro e zinco). As úlceras da planta dos pés são de difícil prevenção e tratamento. Elas têm início com pequenas bolhas. Tão logo detectadas, a criança deve deixar de usar talas ou de apoiar o pé diretamente no chão até a cicatrização completa.

Problemas Ortopédicos

As deformidades articulares são decorrentes do desequilíbrio muscular determinado pelas paralisias totais ou parciais. As cirurgias ortopédicas são recomendadas em algumas situações, mas somente devem ser indicadas se o objetivo for melhora da função, como por exemplo, facilitar a deambulação, a posição sentada ou o ajuste de aparelhos ortopédicos.

O pé torto é observado nas crianças com nível motor lombar médio ou acima. Assim como no pé torto congênito, a cirurgia é precedida por trocas sucessivas de gesso e o objetivo do tratamento é um pé plantígrado (que apoia a planta no chão), no qual uma tala pode ser bem ajustada. Manipulações suaves objetivando o estiramento da pele, tecidos moles e tendões sobre o dorso do pé podem facilitar o procedimento cirúrgico.

As cirurgias ao nível dos joelhos são menos freqüentes. As deformidades em extensão geralmente resolvem com gessos seriados e exercícios passivos. Contraturas importantes (acima de 30 graus) podem impedir o uso de aparelhos longos e conseqüentemente a deambulação.

As crianças com nível lombar alto ou torácico desenvolvem luxação ou contratura de quadrís. A decisão de operar ou não estas crianças é controversa, mas nos casos em que as deformidades estão prejudicando a deambulação ou a posição sentada, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

A escoliose pode ser congênita, devida a malformações vertebrais ou secundária a desequilíbrio muscular nas lesões altas, siringomielia ou medula presa (Tabela 2). O diagnóstico causal correto precedendo a cirurgia para escoliose é importante no sentido de se evitar resultados insatisfatórios ou complicações. Havendo indicação para estudo da medula, a ressonância magnética é o exame de escolha. Os coletes não impedem a progressão de curvas paralíticas, mas favorecem a postura na posição sentada, especialmente em crianças com lesões torácicas altas. Os melhores resultados com o tratamento cirúrgico são alcançados com fusão vertebral posterior e anterior simultânea.

Por causa da paralisia, as crianças com mielomeningocele desenvolvem osteopenia (diminuição da trama óssea) com risco de fraturas patológicas. Como não sentem dor, elas andam sobre as fraturas e desenvolvem hematomas. Neste estágio, apresentam febre e o quadro clínico pode ser confundido com osteomielite. Uma radiografia simples da área envolvida pode confirmar o diagnóstico de fratura.

Deficiência Cognitiva

 

Algumas estatísticas apontam que aproximadamente 65 por cento das crianças com mielomeningocele e hidrocefalia tratada cirurgicamente têm inteligência normal. As 35 por cento restantes apresentam deficiência cognitiva, a maioria de grau leve. Esses números devem variar de acordo com a população estudada, pois o declínio intelectual está principalmente relacionado com a hidrocefalia. Crianças operadas precocemente têm melhor prognóstico cognitivo. As com maior envolvimento cognitivo são, geralmente, as não operadas, as que nasceram com perímetro cefálico bem acima do normal ou as que desenvolveram infecção do sistema nervoso central.

Em muitas crianças com hidrocefalia e envolvimento cognitivo observa-se um comportamento hiperverbal, que pode causar a falsa impressão de desenvolvimento cognitivo normal. Mas, é importante que o envolvimento cognitivo seja reconhecido o mais precocemente possível, para que o programa de estimulação seja traçado de acordo com as reais necessidades da criança contribuindo, assim, para um melhor desempenho no futuro.

Embora a maioria das crianças com espinha bífida tenham função intelectual normal ou próxima do normal, muitas apresentam deficiências neuropsicológicas como dificuldade de percepção, atenção, concentração, memória e para lidar com números. Dificuldades na escola são portanto freqüentes e requerem atenção e orientação adequada.

Alergia ao Látex

 

Muitas crianças com espinha bífida desenvolvem alergia ao látex, borracha natural, normalmente encontrada nos balões, luvas para cirurgia e alguns tipos de catéter. Os sintomas são lacrimejamento, coriza, ‘chiado no peito’ e lesões vermelhas na pele. As crianças com alergia ao látex, com freqüência são também alérgicas a banana, abacate, batata, tomate, kiwi e mamão. Usar estes alimentos com precaução e evitar o contato com látex pode prevenir o desenvolvimento de reações graves. 

Programa de Reabilitação

 

Todas as crianças com mielomeningocele, por causa da lesão congênita dos nervos e da medula, apresentam alterações da força muscular em membros inferiores, podendo haver, ainda, algum comprometimento da musculatura do abdome e da coluna. Com relação ao tratamento, é importante que pais e profissionais saibam que a melhora da força dos músculos não depende da quantidade ou do tipo de exercícios que a criança realiza e sim do grau e nível da lesão da medula e das raízes nervosas. Quanto menor for a alteração do movimento, maior será a chance dos músculos serem fortalecidos. Por outro lado, os músculos sem movimento ou com fraqueza acentuada não podem ter sua força aumentada.

Independente do tipo de exercícios e atividades que a criança participe, as principais mudanças na força dos músculos acontecem nos três primeiros anos de vida. É também neste período que a criança mais se desenvolve, e aquisições motoras como sentar ou engatinhar dependem não somente da maturação do sistema nervoso central, mas também da força dos músculos do tronco e dos membros inferiores. Praticamente em todas as crianças com mielomeningocele essas aquisições ocorrem de forma mais lenta em decorrência, principalmente, da fraqueza muscular e das deformidades de coluna e de membros inferiores. Por exemplo, uma criança com mielomeningocele pode conseguir engatinhar somente aos dois anos de idade, ao invés de engatinhar entre o nono e décimo mês como ocorre normalmente, ou, nem mesmo vir a engatinhar nos casos em que a fraqueza dos músculos for acentuada.

Durante o crescimento e desenvolvimento, os objetivos do tratamento se modificam, e portanto, o programa de tratamento se modifica em função das necessidades de cada momento:

0 a 3 anos de idade

O tratamento tem início com explicação aos pais sobre a natureza do problema, em linguagem clara e acessível. A utilização de desenhos e figuras facilita a compreensão das informações que se quer passar.

Neste primeiro momento, além dos cuidados com relação à bexiga neurogênica, a equipe deve dar especial atenção à estimulação do desenvolvimento motor e cognitivo. Os pais são instruídos quanto a exercícios e atividades de estimulação do desenvolvimento para serem realizadas diariamente, sempre que possível através de brincadeiras e no momento em que a criança estiver pronta a colaborar, lembrando que, o desenvolvimento processa-se das aquisições mais simples para as mais complexas. Por exemplo, para a criança conseguir sentar sem apoio é preciso que ela já tenha aprendido a firmar a cabeça e a rolar.

Para evitar deformidades, recomenda-se a mobilização das articulações e para algumas crianças indica-se o uso de órteses. No caso da criança apresentar fraqueza de tronco na posição sentada, indica-se o ortostatismo (posição de pé), com a ajuda de aparelhos objetivando melhorar a força dos músculos do abdome e das costas. O ortostatismo com auxílio não previne deformidades de quadrís e joelhos, não melhora a força dos músculos das pernas e só deve ser recomendado até no máximo quatro anos de idade.

As crianças que só conseguem se locomover arrastando-se sentadas se beneficiam com a utilização de um carrinho auto-propulsionável evitando assim lesões de pele e facilitando a locomoção dentro de casa e na escola. Este carrinho é indicado para crianças de dois a quatro anos de idade. Após esta faixa etária indica-se a cadeira de rodas infantil. A locomoção é importante para o desenvolvimento da criança, pois possibilita que ela explore o ambiente.

3 a 6 anos de idade

Neste momento os profissionais que acompanham a criança devem definir a capacidade funcional tanto para a locomoção quanto para as atividades de vida diária. Através da avaliação de parâmetros como desenvolvimento psicomotor, força muscular, deformidades, equilíbrio de tronco e capacidade para ficar de pé, o terapeuta funcional começa a ter noção do potencial motor da criança. Algumas crianças vão conseguir andar longas distâncias, e outras, apenas dentro de casa ou na escola.

As crianças com potencial para deambulação podem necessitar de auxílios como muletas, bengalas ou andador nas fases iniciais do treinamento. As que têm fraqueza muscular acentuada não podem andar e necessitam cadeira de rodas infantil para facilitar a participação na escola e atividades de lazer. Mesmo dentro de casa é importante que utilizem a cadeira de rodas para prevenirem lesões de pele que acontecem quando elas se arrastam no chão.

Para as crianças que andam, as órteses e as cirurgias ortopédicas podem melhorar a marcha. As órteses são indicadas para melhorar o posicionamento das articulações evitando deformidades e com o objetivo de que a criança alcance maior independência na marcha. As cirurgias ortopédicas não promovem ganhos do ponto de vista motor nas crianças com fraqueza muscular acentuada.

As atividades orientadas pela terapia funcional visando desenvolvimento e prevenção de deformidades passam a ser substituídas por atividades físicas tais como natação, basquete e dança em cadeira de rodas. Estas atividades favorecem não somente o fortalecimento da musculatura do tronco e de membros superiores, mas também a integração social. Os pais devem estimular a criança a participar das atividades de vida diária como alimentação, vestuário, higiene e transferência (da cadeira de rodas e para a cadeira de rodas) preparando-a para maior independência no período escolar. Quando a criança recebe ajuda excessiva, observa-se dependência mesmo para a realização de tarefas para as quais ela tem capacidade para realizar.

6 a 12 anos de idade

As crianças que não conseguem andar até os seis anos de idade provavelmente não vão adquirir marcha, independente do tratamento fisioterápico, uso de órteses ou cirurgias ortopédicas. Neste período o enfoque deve ser, principalmente, o treino da independência funcional tanto para as crianças que andam quanto para as que não andam. Aspectos próprios da criança ou do meio ambiente influenciam a independência. Os fatores que dificultam a independência relacionados com a criança são incoordenação de membros superiores, déficit de equilíbrio, deformidades da coluna, obesidade e atraso cognitivo porque dificulta a aprendizagem de atividades. Quanto ao meio ambiente, o tamanho e o material da cadeira de rodas e barreiras como degraus, portas estreitas ou terrenos acidentados dificultam o uso da cadeira de rodas. O desempenho na escola é preocupação importante nesta faixa etária e as atividades esportivas devem fazer parte da vida da criança. Visitas escolares possibilitam avaliação de barreiras arquitetônicas e orientações quanto a colocação de rampas de acesso e adaptações em banheiros. Os professores devem ser esclarecidos quanto a patologia e estratégias para lidar com a criança em sala de aula.

Algumas das crianças que andam podem necessitar cirurgias nesta fase, principalmente para os pés, objetivando melhorar o equilíbrio e o desempenho na marcha.

Adolescência

Nesta faixa etária, deve-se dar ênfase à socialização. A participação em esportes e atividades de lazer com amigos deve ser encorajada e facilitada pelos pais e professores. É importante, também, que o adolescente entenda o que é espinha bífida e suas implicações.

 Fonte: Rede Sarah De Hospitais De Reabilitação

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Paralisia Braquial Obstétrica

Introdução

 

Paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto. Ela é devida a lesão do plexo braquial (nervos responsáveis pelo movimento e sensibilidade das mãos, dos braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica. Um ou dois em cada 1000 recém-nascidos têm esta condição.

Anatomia do Plexo Braquial

O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio. As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo lateral. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo posterior. Dos fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.

Classificação

A PBO é classificada em paralisia alta (Erb-Duchenne), baixa (Klumpke) e completa (Tabela 1). Erb-Duchenne é a forma mais comum (80% a 90% dos casos) e tem melhor prognóstico. A forma Klumpke é rara (5% ou menos), tem pior prognóstico e tem sido relacionada com uma forma completa que evoluiu com recuperação rápida da porção alta do plexo braquial, anomalias congênitas (costela, tendão ou vaso sangüíneo) comprimindo o plexo ou lesão medular.

Tabela 1. Classificação da Paralisia Braquial Obstétrica
Tipo	Raízes	Manifestações
Erb- Duchenne (paralisia alta)	C5 a C7	Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido Perda da abdução e da rotação externa do braço Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador
Klumpke (paralisia baixa	C8 e T1	Flexão do cotovelo e supinação do antebraço Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar Reflexo bicipital e radial presentes Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos
Completa	C5 a T1	Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes

Lesões Associadas

Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à presença de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafrágma) ou facial, ruptura ou hemorragia de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral. 

Fatores de Risco

Os principais fatores de risco para PBO são: recém-nascido grande para a idade gestacional, apresentações fetais anormais, parto prolongado, baixa estatura materna, líquido amniótico com volume diminuído e crânio volumoso. 

Prevenção

O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) através da ultrassonografia facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto em mães diabéticas (causa freqüente de feto grande para a idade gestacional) ou a indicação de cesariana para os casos de alto risco. 

Diagnóstico Clínico

O exame físico inclui avaliação da mobilidade articular, da força muscular, da preensão palmar, do reflexo de Moro, dos reflexos tendinosos e da sensibilidade. O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os achados variam de acordo com as raízes envolvidas (Tabela 1) e (Figura 1 e 2). Pode haver dor nas duas primeiras semanas por causa do trauma no parto.

 Figura: 1

Tipo Erb-Duchenne

Figura 2:

Tipo Klumpke

Prognóstico

Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes até avulsão completa de todo o plexo (arrancamento). Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos). Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do cotovelo) antes de seis meses é sinal de bom prognóstico.

Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses. Estas crianças evoluem com paralisia persistente, atrofia muscular e contraturas articulares com considerável prejuízo da função que pode resultar em vários níveis de dificuldade com incapacidade para a realização de determinadas atividades.

Exames Complementares

Estudos radiológicos podem ser indicados com o objetivo de afastar a possibilidade de fratura de clavícula ou extremidade proximal do úmero.

A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar indicada principalmente nos três primeiros meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos.

Tratamento

O tratamento da criança com PBO deve ter início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é possível iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança.

Posicionamento

Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança demonstre tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados. 

Mobilização passiva suave

A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres. Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os exercícios devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo fisioterapeuta. 

Estimulação ativa dos movimentos.

Feita inicialmente através do posicionamento da criança em decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. À medida que a criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos para estimular a preensão e os movimentos do braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com água, na banheira, estimulam os movimentos ativos.

Proteção para evitar maiores estiramentos

Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos. 

Estimulação sensorial

Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contato com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e escova de bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho do lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a percepção do braço. 

Estimulação do desenvolvimento motor

Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar, engatinhar). Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços. A criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão. 

Hidroterapia

Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a iniciar exercícios na piscina. Estes exercícios são os mais indicados para a criança com PBO, pois com atividades recreativas ela poderá movimentar todos os músculos que tiverem alguma função. 

Órteses

Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as atividades.

O que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade ou freqüência dos exercícios e sim o grau e a extensão da lesão dos nervos envolvidos. Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem presentes provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma discreta fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço. Após um ano de idade, os exercícios em piscina e atividades próprias da idade substituem a realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos funcionais.

Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos primeiros seis meses o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é considerado por algumas equipes que tratam PBO.

 Fonte: Rede Sarah De Hospitais De Reabilitação

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Lesão Medular

Medula Espinhal

A medula é a parte do nosso sistema nervoso central que transporta as informações do cérebro ao resto do corpo e do corpo para o cérebro. É como um sistema de comunicação de rede com dados indo e vindo instantaneamente com informações da sensibilidade, movimento, controle do intestino e da bexiga, etc. Tem a espessura de um dedo, o comprimento da base da cabeça até o cóccix dentro de uma espécie de tubo dentro da coluna vertebral.

Coluna Vertebral

A coluna vertebral, que protege a medula, é formada por várias vértebras e dividida por um disco que amortece os impactos nas costas.

          É dividida em quatro partes:

· Cervical - região do pescoço.
· Torácica - do pescoço à cintura.
· Lombar - abaixo da cintura.
· Sacral - abaixo da lombar.

Função da Medula

· O corpo mexe por ordem do cérebro sobre a comunicação da medula, assim como as informações da sensibilidade (calor, dor, etc) chegam ao cérebro pela medula.
· A medula é o canal principal da comunicação do cérebro para o corpo.

Lesão Medular

· A lesão medular é causada por traumas, vírus, tumores e Esquistossomose.
· Na maioria das vezes por traumas que rompem ou comprimem a medula, por quebra ou deslocamento da vértebra e também por armas ou projéteis que danificam a medula sem atingir a vértebra.

Conseqüências

· Qualquer machucado na medula pode afetar o movimento e/ou a sensação do corpo além de comprometer o funcionamento de alguns órgãos internos.
· O quanto é afetado depende do nível da lesão e o quanto a medula foi lesada.

Nível da lesão

· O nível da lesão é dado pela numeração das vértebras e nervos e calculado pelo último nível normal, abaixo dele as funções já estão alteradas.

Lesão Completa  ou imcompleta

A lesão é completa quando não existe movimento voluntário e nem sensação abaixo do nível da lesão. E quando ainda se tem algum movimento ou sensação abaixo do nível da lesão ou quando alguns movimentos ou sensações vão retornando aos poucos no longo do tempo é caracterizado como lesão incompleta.

A Recuperação

· Quando há lesão medular o primeiro estado da pessoa é de choque medular que dura semanas ou meses e anula todos os reflexos abaixo do nível de lesão.
· O tempo é a grande resposta da recuperação.
· A reabilitação é necessária e deve ter inicio imediato.
· Os exercícios devem ser orientados ou feitos por fisioterapeutas especializados e com experiência em lesão medular.
· São poucos formados capacitados para lidar com o paciente lesado medular.
· Um hospital de reabilitação que acho ideal é a rede Sarah.

Complicações mais freqüentes

Deformidades

· Ocorrem nos membros ou partes do troco, quando instaladas apenas a correção cirúrgica pode solucionar.

          Fontes causadoras:

· Mal posicionamento.
· Ausência de movimentação articular, ativa oupassiva.
· Edema por imobilização.
· Microhemorragias, provenientes de movimentos bruscos e excessivos.
· Espasticidade.

          Conseqüências:

· Redução da amplitude do movimento.
· Encurtamento e contraturas musculares e/ou articulares.
· Dor ao movimento.
· Edema.

          Locais mais freqüentes:

· Membros inferiores.
· Pé eqüino (pé de bailarina).
· Adução da coxa.
· Flexão do hálux.
· Flexão do quadril e joelho.

Membros superiores

· Flexão dos cotovelos.
· Extenção e supinação do punho.
· Flexão dos dedos.

          Tronco:

· Cifose.
· Escoliose.

          O que fazer:

· A prevenção é o melhor tratamento.
· Posicionamento adequado.
· Exercícios passivos.
· Uso de órteses.
· Tratamento cirúrgico.

DRA – Disreflexia Autonômica

· É uma emergência que requer um tratamento imediato para não resultar em confusão mental, coma e morte, pois pode provocar derrame vascular cerebral.
· Caracteriza-se por hipertensão arterial e um súbito início de dor de cabeça em pacientes com lesão acima do nível T6.

          O que acontece:

· Pressão alta.
· Dor de cabeça latejante.
· Sudorese.
· Formação de placas avermelhadas acima do nível de lesão e obstrução nasal.
· Palidez cutânea abaixo da lesão.
· Visão turva.
· Bradicardia (pulso baixo).

          Fontes causadoras:

· Distensão vesical (bexiga cheia).
· Distensão intestinal (excesso de fezes).
· Escara.
· Irritação da pele, por pequenos estímulos.
· Roupas apertadas.
· Unhas encravadas.
· Fraturas.
· Infecções, inclusive urinária.
· Fatores emocionais.
· Gravidez.

          O que fazer:

· Retirar o fator estimulante, fazer rapidamente um exame para identificar a fonte causadora e então reverter num processo normal sem afobação para não estimular novamente.

OH – Ossificação Heterotópica Neurogênica

· Trata-se de uma calcificação óssea em tecidos celulares que não se ossificam, principalmente no perímetro das articulações do quadril, joelhos, ombros e cotovelos.
· Aparece entre o 1º e o 4º mês sendo raramente após 1 ano de lesão.
· Na detecção ele se aparenta como uma esponja fibrosa e clara na radiografia e depois de solidificado sua constituição é igual a qualquer outro osso.
· Comprometendo na amplitude dos movimentos articulares da área afetada.
· Não ocorre em todos os lesados medular.

          Causa:

· Desconhecida.

          Sintomas:

· Diminuição da amplitude do movimento da articulação.
· Edema.
· Enrijecimento dos tecidos ao redor da articulação.
· Aumento da temperatura da pele na área inflamada.
· Aumento da espasticidade.

          Tratamento:

· Posicionamento correto evitando movimentos.
· Exercícios suaves de completa extensão motora.
· Remoção cirúrgica.

Edema de MMII

· É o excesso de líquido nos tecidos do organismo.
· Diminui a difusão de oxigênio e nutrientes proporcionalmente à distancia que é colocada entre o capilar e a membrana celular.
· Pode ser um problema significativo nos membros.

Sintomas

· Edema mole, indolor e desaparece rapidamente na posição horizontal com os membros elevados.
· Cacifo positivo discreto, aquela depressão na pele após pressão com o dedo.

          Causas:

· Longos períodos com os membros pendentes, por CR ou Leito.
· Imobilização por longo tempo.
· Doença circulatória.
· Depressão do sistema metabólico dos tecidos.
· Presença de um processo inflamatório.

          Conseqüências:

· Fragilidade da pele.
· Cianose nas extremidades (aspecto arroxeado).

          Tratamento:

· Elevar os membros inferiores durante a noite, acima do nível do coração. E periodicamente durante o dia, por 15 minutos 4 a 5 vezes ao dia.
· Uso de meias elásticas compressivas e após avaliação médica, se a causa for estase venosa.
· Exercício diários de extenção para facilitar o retorno venoso.
· Mudança periódica do posicionamento dos membros.
· O não desaparecimento dos sintomas examinar a possibilidade de tromboflebite.

Espasticidade

· Trata-se de uma hipertonia baseada na intensificação das atividades reflexas que utilizam o arco miotático, devido a lesão do neurônio motor superior envolvendo o trato retículo espinhal e o cortiço rubro espinhal.

Fisiopatologia

· É uma manifestação secundária a lesão, devido as alterações causadas na via cortiço-retículo-bulbo-espinhal.

          Freqüentemente encontrada em:

· Paralisia Cerebral
· Acidente Vascular Cerebral.
· Traumatismo crânio cefálico.
· Traumatismo raquimedular.
· Neoplasias.
· Doenças desmielinizantes

          Quadro Clínico:

· Aumento da resistência do músculo em estiramento.
· Diminuição da resistência muscular após um certo grau de estiramento.
· Distribuição desigual no território muscular afetado.

          Vantagens:

· Aumento da espasticidade pode ser uma advertência de dor ou problemas nas regiões sem sensibilidade.
· Ajuda a manter o tônus muscular.
· Mantem a densidade óssea.
· Ajuda a promover a circulação do sangue.
· Em alguns casos é usado para locomoção utilizando seus espasmos extensores para transferir ou caminhar com apoio.

          Desvantagens:

· Interfere nas atividades da vida diária, dificulta transferências, no dormir, caminhar com apoio, sentar.
· Pode causar lesões de pele, escoriações ou traumas.
· Pode causar movimento limitante da articulação.
· Contrai a bexiga, impedindo de tornar-se um reservatório útil.
· Facilita a instalação de deformidades.

          Tratamento:

· Exercício diário de extensão.
· Evitar fatores estimulantes.
· Proteger para não causar lesões.
· Evitar calor ou frio intenso.
· Relaxar a fim de reduzir o nível de stress ou tensão.
· Iniciar com medicação específicas, injeção de medicamentos em músculos e nervos.
· Cirurgia das raízes nervosas ou da medula espinhal.

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Dica de filme: Meu Pé Esquerdo

Meu Pé Esquerdo (My Left Foot)

Christy Brown é o filho de uma pobre família irlandesa. Ele nasce com paralisia cerebral, trazendo sérias consequencias para os movimentos do seu corpo. Com o único movimento que tem, do seu pé esquerdo, Christy consegue se revelar como ótimo escritor e pintor. 

 

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Botulismo

É uma doença infecciosa produzida pela toxina do bacilo Clostridium botulinum que produz uma paralisia no nível do sistema nervoso.

Essa toxina é uma das mais poderosas toxinas bacterianas que age inibindo a libertação de mediadores químicos nas terminais nervosas.

Pode-se diferenciar três maneiras de apresentação: o botulismo alimentar, pela ingestão de alimentos contaminados com a toxina; o botulismo infantil, onde os microorganismos colonizam o intestino e o Botulismo das feridas, pela colonização duma ferida e a germinação posterior dos esporos do C. botulinum.

O Botulismo é uma doença de distribuição universal. Os primeiros casos aconteceram pela ingestão de salsichas contaminadas e outros derivados da carne. Felizmente e devido aos progressos nas técnicas de enlatado e conservação dos alimentos, tem-se observado uma diminuição importantíssima de sua incidência.

É importante levar em conta que os alimentos contaminados podem ter aspecto e gosto normais e, apenas em alguns casos, podem apresentar alterações nas suas características.

Quadro Clínico

No botulismo alimentar, as manifestações clínicas podem aparecer entre as 12 e 36 horas posteriores da ingestão de alimentos contaminados com a toxina já formada.

Geralmente, começa com uma paralisia dos músculos da cabeça que vai descendo simetricamente, visão borrada, dificuldade para falar e para deglutir os alimentos, que pode-se acompanhar de manifestações gerais como fraqueza muscular, enjôos e desmaios.

Também aparece: secura da boca e da língua que não se alivia com a ingestão de líquidos, constipação, retenção de líquidos e diminuição da pressão arterial. Caso comprometer os músculos respiratórios, pode acontecer a morte, pelo fato de mudar a mecânica respiratória.

O botulismo das feridas aparece como consequência da contaminação com terra das lesões traumáticas ou das feridas cirúrgicas e nos dependentes de droga endovenosos. Com respeito ao período de incubação, ele é mais prolongado (aproximadamente 10 dias) e as manifestações são semelhantes às do tipo alimentar, mas sem os sintomas digestivos.

O botulismo infantil se origina pela absorção da toxina liberada no intestino colonizado pelos esporos do clostridium.

O prognóstico varia segundo a idade da pessoa afetada, posto que nos maiores de 60 anos, o índice de mortalidade é elevado e no botulismo infantil é baixo.

Tratamento

Quanto antes seja diagnosticado o quadro e mais rápido se iniciem as medidas terapêuticas adequadas, menos serão as consequências e mais rápido seu restabelecimento.

O tratamento específico consiste no fornecimento de soro que contenha anticorpos contra a toxina del C. botulinum, que somente age sobre a toxina que circula pelo sangue e não sobre a ligada ao sistema nervoso.

Em alguns casos, pode-se realizar lavagens gástricas e clister para impedir a absorção das toxinas que têm ficado no aparato digestivo.

Para evitar a contaminação dos alimentos, devera-se realizar um controle apropriado do processo de enlatado e conservação deles. Os alimentos enlatados suspeitos devem ser rejeitados. As conservas caseiras somente poderão ser consumidas se forem fervidas previamente.

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Treinamento de Marcha Após Lesão Medular

As lesões medulares (LM) são cada vez mais frequentes devido principalmente ao aumento da violência urbana. Dentre as principais causas, encontramos o acidente de trânsito e a agressão por arma de fogo. Os pacientes acometidos, em sua maioria, são jovens, do sexo masculino, solteiros e residentes em áreas urbanas

A recuperação da marcha é uma tarefa difícil e dispendiosa, os pacientes muitas vezes são incapazes de produzir a força muscular necessária para manter a postura e caminhar. Para estes casos, é necessário prover um suporte para proteger estes sujeitos de quedas por meio dos sistemas convencionais de ajuda para auxílio na marcha como barras paralelas, muletas e bengalas, a quantidade de peso aliviada não é constante e nem facilmente quantificável. Outro fato é que estes dispositivos dependem da força, controle de tronco e coordenação dos pacientes.

Veja um exemplo de tratamento, com treinamento de marcha:

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Hepatite C

Hoje vim fazer um alerta sobre a Hepatite C, uma doença muito perigosa e que não tem cura!

Hepatite C é a inflamação do fígado causada pela infecção pelo vírus da hepatite C (VHC ou HCV), transmitido através do contato com sangue contaminado. Essa inflamação ocorre na maioria das pessoas que adquire o vírus e, dependendo da intensidade e tempo de duração, pode levar a cirrose e câncer do fígado. Ao contrário dos demais vírus que causam hepatite, o vírus da hepatite C não gera uma resposta imunológica adequada no organismo, o que faz com que a infecção aguda seja menos sintomática, mas também com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem portadores de hepatite crônica, com suas conseqüências a longo prazo.

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A história de Steve Wampler

Steve Wampler com sua família

 

Perante todas as dificuldades motoras e sociais encontradas por indivíduos portadores de Paralisia Cerebral podemos conhecer a história o Sr. Steve Wampler apresentada pelo programa Fantástico da Rede Globo, onde são apresentados os desafios encontrados por Steve Wampler.

Através da história de vida de Wampler, um indivíduo portador de Paralisia Cerebral, podemos ter a certeza que sonhos podem ser realizados, basta ter força de vontade, esperança, acreditar sempre em nós mesmos e jamais desistir perante os obstáculos encontrados na vida.

 

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Dica de filme

O escafandro e a borboleta

Título original: (Le Scaphandre et le Papillon)

 

 

Sinopse

Jean-Dominique Bauby (Mathieu Amalric) tem 43 anos, é editor da revista Elle e um apaixonado pela vida. Mas, subitamente, tem um derrame cerebral. Vinte dias depois, ele acorda. Ainda está lúcido, mas sofre de uma rara paralisia: o único movimento que lhe resta no corpo é o do olho esquerdo. Bauby se recusa a aceitar seu destino. Aprende a se comunicar piscando letras do alfabeto, e forma palavras, frases e até parágrafos. Cria um mundo próprio, contando com aquilo que não se paralisou: sua imaginação e sua memória.

Link para download: http://www.megaupload.com/?d=47O12PY3
Idioma: Francês

Legenda: Português

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Esclerose Múltipla

Hoje é dia de video!!
Vamos entender melhor o que é a Esclerose Múltipla, neste post aqui expliquei o que é a doença, mas hoje vocês vão ver um video caso tenham alguma dúvida!

Espero que gostem, e aqui vai um video de treino de marcha com suspensão!

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