Dia Nacional de Conscientização sobre a Esclerose Múltipla

Com apoio da Federação Brasileira de Associações Civis de Portadores de Esclerose Múltipla (FEBRAPEM), entidades em todo o país promovem atividades para conscientizar a população sobre a doença
Palestras, distribuição de informativos, caminhadas e encontros com especialistas marcarão as ações do Dia Nacional de Conscientização sobre a Esclerose Múltipla (EM), comemorado em 30 de agosto, que contará com participação de associações e entidades em todo o País para tirar dúvidas sobre a doença, seu diagnóstico, direitos dos pacientes e consequências.
As ações, apoiadas pela Federação Brasileira de Associações Civis de Portadores de Esclerose Múltipla (FEBRAPEM) e pela Merck Serono – Divisão farmacêutica da Merck – serão realizadas ao longo do mês de agosto com o objetivo de mobilizar a população a ficar atenta sobre os sintomas que possam caracterizar a doença, como dormência, perda de visão, visão dupla, falta de equilíbrio e fraqueza.
“O Dia Nacional de Conscientização sobre a EM é uma grande oportunidade de colocar em evidência informações sobre uma patologia que, embora atinja cerca de 30 mil pessoas no Brasil, ainda é pouco conhecida. O diagnóstico precoce é a melhor alternativa para que o paciente tenha qualidade de vida e contenha a progressão da doença”, explica o presidente da FEBRAPEM, Wilson Gomiero.

O Dia Nacional de Conscientização sobre a Esclerose Múltipla, instituído em 2006, contará com ações organizadas pela FEBRAPEM e associações regionais em mais de 20 cidades, dentre as quais São Paulo (SP), Caxias do Sul (RS), Juiz de Fora (MG), Governador Valadares (MG), Belém (PA), Joinville (SC), Porto Alegre (RS), Brasília (DF), João Pessoa (PB), São Luiz (MA), Natal (RN), Salvador (BA), Fortaleza (CE), Recife (PE), Mogi das Cruzes (SP), Santa Maria (RS), Manaus (AM), Rio de Janeiro (RJ) e Florianópolis (SC).

A data foi criada, segundo Gomiero, com intuito de alertar o público leigo sobre a patologia, a fim de possibilitar que os diagnósticos sejam identificados mais precocemente, permitindo a adesão ao tratamento adequado. “Colocar a esclerose múltipla em evidência também é importante para quebrar o estigma de que se trata de uma doença ligada à demência ou invalidez”, explica Gomiero.
Em todas as cidades haverá a distribuição de panfletos com informações sobre a doença.

Visite o site: http://www.diadaesclerosemultipla.com.br/

Informações sobre esclerose múltipla

A Esclerose Múltipla é uma doença crônica e auto-imune (quando o sistema imunológico agride o próprio organismo), de origem desconhecida, que afeta o sistema nervoso central de adultos jovens, especialmente mulheres. A doença ataca a bainha de mielina – camada de gordura que envolve os neurônios – causando lesões que afetam no sistema motor e sensorial. No Brasil, dos 30 mil pacientes, cerca de 22 mil são mulheres. A proporção mundial é de 1,5 milhão de mulheres e 500 mil homens impactados pela doença. Por seus sintomas serem recorrentes e alternarem em espaços de tempo que podem variar de um a cinco anos, a demora na identificação da doença é o maior desafio, podendo atrasar o seu tratamento e impactar diretamente na qualidade de vida dos pacientes. A EM pode ser controlada com a adesão e manutenção do tratamento, evitando sua progressão e reduzindo a frequência de surtos, que são imprevisíveis. A evolução da EM se difere de uma pessoa para outra, por isso quanto mais rápido o diagnóstico, melhor o acompanhamento da doença.

Sobre a Febrapem
A Febrapem – Federação Brasileira de Portadores de Esclerose Múltipla - foi fundada em 06 de outubro de 2001 e registrada em 29 de agosto de 2002. Sua missão é estimular a criação, manutenção e aprimoramento de Associações de Pacientes de Esclerose Múltipla (EM) no Brasil. O trabalho desenvolvido para a conscientização sobre a doença envolve participação em campanhas, realização de reuniões com as Associações, participação em congressos médicos, além de reivindicações de atendimento pleno aos pacientes, criação de Postos de Atendimento e Tratamento de Esclerose Múltipla e cadastro nacional de pacientes para determinação de políticas públicas. Atualmente, participam da Federação 28 Associações.

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Sistema Nervoso

Função do Sistema Nervoso

O sistema nervoso é responsável pelo ajustamento do organismo ao ambiente. Sua função é perceber e identificar as condições ambientais externas, bem como as condições reinantes dentro do próprio corpo e elaborar respostas que adaptem a essas condições.
A unidade básica do sistema nervoso é a célula nervosa, denominada neurônio, que é uma célula extremamente estimulável; é capaz de perceber as mínimas variações que ocorrem em torno de si, reagindo com uma alteração elétrica que percorre sua membrana. Essa alteração elétrica é o impulso nervoso.
As células nervosas estabelecem conexões entre si de tal maneira que um neurônio pode transmitir a outros os estímulos recebidos do ambiente, gerando uma reação em cadeia.

Neurônios: células nervosas

Um neurônio típico apresenta três partes distintas: corpo celular, dentritos e axônio.
No corpo celular, a parte mais volumosa da célula nervosa, se localiza o núcleo e a maioria das estruturas citoplasmáticas.
Os dentritos (do grego dendron, árvore) são prolongamentos finos e geralmente ramificados que conduzem os estímulos captados do ambiente ou de outras células em direção ao corpo celular.
O axônio é um prolongamento fino, geralmente mais longo que os dentritos, cuja função é transmitir para outras células os impulsos nervosos provenientes do corpo celular.
Os corpos celulares dos neurônios estão concentrados no sistema nervoso central e também em pequenas estruturas globosas espalhadas pelo corpo, os gânglios nervosos. Os dentritos e o axônio, genericamente chamados fibras nervosas, estendem-se por todo o corpo, conectando os corpos celulares dos neurônios entre si e às células sensoriais, musculares e glandulares.

Células Glia

Além dos neurônios, o sistema nervoso apresenta-se constituído pelas células glia, ou células gliais, cuja função é dar sustentação aos neurônios e auxiliar o seu funcionamento. As células da glia constituem cerca de metade do volume do nosso encéfalo. Há diversos tipos de células gliais. Os astrócitos, por exemplo, dispõem-se ao longo dos capilares sanguíneos do encéfalo, controlando a passagem de substâncias do sangue para as células do sistema nervoso. Os oligodendrócitos e as células de Schwann enrolam-se sobre os axônios de certos neurônios, formando envoltórios isolantes.

Impulso Nervoso

A despolarização e a repolarização de um neurônio ocorrem devido as modificações na permeabilidade da membrana plasmática. Em um primeiro instante, abrem-se "portas de passagem" de Na+, permitindo a entrada de grande quantidade desses íons na célula. Com isso, aumenta a quantidade relativa de carga positiva na região interna na membrana, provocando sua despolarização. Em seguida abrem-se as "portas de passagem" de K+, permitindo a saída de grande quantidade desses íons. Com isso, o interior da membrana volta a ficar com excesso de cargas negativas (repolarização). A despolarização em uma região da membrana dura apenas cerca de 1,5 milésimo de segundo (ms).
O estímulo provoca, assim, uma onda de despolarizações e repolarizações que se propaga ao longo da membrana plasmática do neurônio. Essa onda de propagação é o impulso nervoso, que se propaga em um único sentido na fibra nervosa. Dentritos sempre conduzem o impulso em direção ao corpo celular, por isso diz que o impulso nervoso no dentrito é celulípeto. O axônio por sua vez, conduz o impulso em direção às suas extremidades, isto é, para longe do corpo celular; por isso diz-se que o impulso nervoso no axônio é celulífugo.
A velocidade de propagação do impulso nervoso na membrana de um neurônio varia entre 10cm/s e 1m/s. A propagação rápida dos impulsos nervosos é garantida pela presença da bainha de mielina que recobre as fibras nervosas. A bainha de mielina é constituída por camadas concêntricas de membranas plasmáticas de células da glia, principalmente células de Schwann. Entre as células gliais que envolvem o axônio existem pequenos espaços, os nódulos de Ranvier, onde a membrana do neurônio fica exposta.
Nas fibras nervosas mielinizadas, o impulso nervoso, em vez de se propagar continuamente pela membrana do neurônio, pula diretamente de um nódulo de Ranvier para o outro. Nesses neurônios mielinizados, a velocidade de propagação do impulso pode atingir velocidades da ordem de 200m/s (ou 720km/h ).

Sistema Nervoso
Divisão	Partes	Funções gerais
Sistema nervoso central (SNC)	Encéfalo Medula espinal	Processamento e integração de informações
Sistema nervoso periférico (SNP)	Nervos Gânglios	Condução de informações entre órgãos receptores de estímulos, o SNC e órgãos efetuadores (músculos, glândulas...)

Sinapses: transmissão do impulso nervoso entre células

Um impulso é transmitido de uma célula a outra através das sinapses (do grego synapsis, ação de juntar). A sinapse é uma região de contato muito próximo entre a extremidade do axônio de um neurônio e a superfície de outras células. Estas células podem ser tanto outros neurônios como células sensoriais, musculares ou glandulares.
As terminações de um axônio podem estabelecer muitas sinapses simultâneas.
Na maioria das sinapses nervosas, as membranas das células que fazem sinapses estão muito próximas, mas não se tocam. Há um pequeno espaço entre as membranas celulares (o espaço sináptico ou fenda sináptica).
Quando os impulsos nervosos atingem as extremidades do axônio da célula pré-sináptica, ocorre liberação, nos espaços sinápticos, de substâncias químicas denominadas neurotransmissores ou mediadores químicos, que tem a capacidade de se combinar com receptores presentes na membrana das célula pós-sináptica, desencadeando o impulso nervoso. Esse tipo de sinapse, por envolver a participação de mediadores químicos, é chamado sinapse química.
Os cientistas já identificaram mais de dez substâncias que atuam como neurotransmissores, como a acetilcolina, a adrenalina (ou epinefrina), a noradrenalina (ou norepinefrina), a dopamina e a serotonina.

Impulso Nervoso

Sinapses Neuromusculares

A ligação entre as terminações axônicas e as células musculares é chamada sinapse neuromuscular e nela ocorre liberação da substância neurotransmissora acetilcolina que estimula a contração muscular.

Sinapses Elétricas

Em alguns tipos de neurônios, o potencial de ação se propaga diretamente do neurônio pré-sináptico para o pós-sináptico, sem intermediação de neurotransmissores. As sinapses elétricas ocorrem no sistema nervoso central, atuando na sincronização de certos movimentos rápidos.

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Distúrbio da paralisia do sono

O pesadelo, por Henry Fuseli (1781), uma das representações da paralisia do sono na cultura popular.

A paralisia do sono é um mecanismo neuro-fisiológico natural: ocorre com todas as pessoas, todas as vezes que dormem. O cérebro envia glicina que paralisa os músculos, no início do sono, de forma a evitar que o corpo atue fisicamente durante os sonhos; é um mecanismo de defesa natural, que ocorre também em outros mamíferos.

Em rigor, a condição médica é o distúrbio, ou erro, deste mecanismo natural. O distúrbio da paralisia do sono acontece quando a paralisia dos músculos não surge após o adormecer ou antes do acordar; nesses casos, a pessoa ainda está acordada ou já acordou, mas a paralisia do sono está ativada. A causa do distúrbio pode ser patológica, genética ou estar associada a stress, depressão ou traumas recentes.

A paralisia do sono, portanto, é normal. A anormalidade só existe quando esse mecanismo se ativa antes da pessoa adormecer por completo ou quando permanece ativado após a pessoa acordar.

Sintomas

Os sintomas da paralisia do sono incluem:

Paralisia:
ela ocorre pouco antes da pessoa adormecer ou imediatamente após despertar. A pessoa não consegue mover nenhuma parte do corpo, nem falar, e tem apenas um controle mínimo sobre os olhos e a respiração. Esta paralisia é a mesma que acontece quando uma pessoa sonha. O cérebro paralisa os músculos para prevenir possíveis lesões, já que algumas partes do corpo podem se mover durante o sonho. Se uma pessoa acorda repentinamente, o cérebro pode pensar que ela ainda está dormindo, e manter a paralisia.

Percepções:
Imagens e sons que aparecem durante a paralisia. A pessoa pode sentir presenças atrás dela ou pode ouvir sons estranhos. As percepções parecem-se muito com sonhos, possivelmente fazendo a pessoa pensar que ainda está sonhando. Algumas pessoas relatam sentirem um peso no peito, como se alguém ou algum objeto pesado estivesse pressionando-o. Há também pessoas que relatam terem saido do corpo, ou até "flutuar". Em projeciologia, este fenômeno natural é chamado de catalepsia projetiva, que são os momentos que precedem ou sucedem a projeção da consciência. Normalmente estamos inconsciêntes durante a projeção da consciência que ocorre durante o sono do corpo físico, mas alterações no padrão de sono, ou exercícios metódicos podem despertar a lucidez e trazer domínio da projeção da consciência.
Estes sintomas podem durar de alguns poucos segundos até vários minutos e podem ser considerados assustadores para algumas pessoas.

Possíveis Causas

A paralisia do sono acontece durante o período de sono REM, prevenindo assim movimentos corporais durante um sonho. Muito pouco se sabe sobre a fisiologia da paralisia do sono. Entretanto, já foi sugerido que ela pode estar relacionada à inibição pós-sináptica de neurônios motores na ponte do tronco cerebral. Particularmente, níveis baixos de melatonina podem interromper a despolarização em atividade nos nervos, a qual previne o estímulo dos músculos.
Vários estudos concluíram que a maioria das pessoas experimentará a paralisia do sono pelo menos uma ou duas vezes em suas vidas.
Muitas pessoas que freqüentemente passam pela paralisia do sono também sofrem de narcolepsia. Alguns estudos sugerem que existem vários fatores que aumentam a probabilidade da ocorrência de paralisia do sono e de alucinação. Eles incluem:

• A indução consciente da paralisia do sono também é uma técnica comum para entrar em um estado de sonho lúcido ou projeção da consciência.
• Dormir de barriga para cima
• Agenda de sono irregular; cochilos; privação de sono
• Stress elevado
• Mudanças súbitas no ambiente ou na vida de alguém
• Um sonho lúcido que imediatamente precede o episódio.
• Sono induzido através de medicamentos, como anti-histaminas

Tratamento

Advertência: O Blog FisioNeuro não é consultório médico nem farmácia.
Se necessita de ajuda, consulte um profissional de saúde.
As informações aqui contidas não têm caráter de aconselhamento.

Clonazepam é altamente efetivo no tratamento da paralisia do sono.  Ritalina já foi usada com sucesso como um medicamento diurno para promover padrões de sono estruturados e a prevenção da paralisia do sono em alguns adultos. Deve-se tomar cuidado em monitorar a pressão sangüínea em meio a outros testes apropriados.

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Dica de filme: De porta em porta

Título: De porta em porta (Door to door)
 Ano de lançamento: 2002
 Elenco: William H. Macy, Kyra Sedgwick, Helen Mirren, Kathy Baker
 Direção: Steven Schachter
 Gênero: Drama

 O filme conta a história de Bill Porter (William H. Macy), um rapaz que nasceu com paralisia cerebral e que, por causa disso, possui dificuldades na fala e nos movimentos.
Com o apoio de sua mãe, Bill consegue um emprego como vendedor na Watkins Company, apesar da relutância dos empregadores, em virtude de suas condições físicas. Neste trabalho, Bill teria que vender os produtos de porta em porta e só conseguiu o emprego após requisitar a pior rota para fazer suas vendas.
No primeiro instante, Bill é rejeitado pelas denominadas “pessoas normais”, mas após fazer sua primeira venda para Gladys Sullivan (Kathy Baker), uma alcoólatra reclusa, ele não parou mais. Por mais de 40 anos, caminhou 16 quilômetros por dia, contando sempre com o apoio de sua mãe, além de Shelly Soomky Brady (Kyra Sedgwick), que irá aparecer em sua trajetória.
“De porta em porta” é um filme que não deve ser visto apenas por pessoas que possuem alguma deficiência, e sim pelo público em geral, pois a película nos mostra que o deficiente, simbolizado pelo personagem Bill, possui força de vontade e capacidade para viver uma vida como a de qualquer pessoa.

Link para download: http://www.megaupload.com/?d=ZHGDHNS6

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Espinha Bífida

Introdução

Espinha bífida é um defeito congênito caracterizado por formação incompleta da medula espinhal e das estruturas que protegem a medula. O defeito ocorre no primeiro mês de gravidez e engloba uma série de malformações (Tabela 1). A mais comumente observada é a mielomeningocele, na qual há uma protrusão cística contendo tecido nervoso exposto não coberto por pele O nome espinha bífida relaciona-se ao fechamento inapropriado de ossos da coluna (espinha).

Tabela 1. Tipos de Espinha Bífida
Tipo	Desordem	Características
Aberta Protrusão cística com ou sem elementos neurais Pode haver déficit neurológico progressivo relacionado com medula presa	Mielomeningocele	Lesão da linha média contendo líquor, meninges e elementos da medula Tecido nervoso exposto não coberto por pele
	Meningocele	Lesão cística composta por líquor, meninges e pele
	Lipomielomeningocele	Massa de gordura, geralmente coberta por pele, que se estende para a medula
Oculta com Envolvimento Neural Alterações da pele na região sacro-coccígea em 80% (tufos pilosos, angiomas ou massas subcutâneas) Possibilidade de déficit neurológico progressivo com o crescimento	Diastematomielia	A porção caudal da medula é partida Os segmentos são, muitas vezes, separados por um esporão ósseo ou cartilaginoso
	Medula presa	Cone medular e filum terminal espessados e fixos à estrutura óssea
	Sinus dérmico	Fístula epitelial que se estende da pele para tecidos mais profundos Possibilidade de comunicação com o espaço subdural e desenvolvimento de meningite
Oculta sem Envolvimento Neural	Espinha bífida oculta	Fechamento incompleto de arcos vertebrais não acompanhado de outras alterações

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas mais freqüentes na mielomeningocele são: paralisia de membros inferiores, distúrbios da sensibilidade cutânea, úlceras de pele por pressão, ausência de controle urinário e fecal e deformidades músculo-esqueléticas. Nos outros tipos de espinha bífida as manifestações são variáveis dependendo do grau e do nível de envolvimento das estruturas nervosas.

Causas

O defeito ocorre como consequência da associação de fatores genéticos e ambientais sendo que muitas causas têm sido propostas tais como deficiência de folato (forma natural de ácido fólico), diabetes materno, deficiência de zinco e ingestão de álcool durante os primeiros três meses de gravidez. 

 Incidência

 Nos Estados Unidos a incidência é estimada em 1: 1000 recém-nascidos. Não temos dados estatísticos sobre a incidência de espinha bífida no Brasil.

Risco de Recorrência

 

Para um casal que tem uma criança com espinha bífida, o risco de recorrência é 1 a 5 por cento. Para um adulto com espinha bífida, a probabilidade de recorrência em um de seus filhos é também 1 a 5 por cento. Se os dois pais têm espinha bífida, as chances de terem uma criança com espinha bífida aumentam para 15 por cento. 

Prevenção

 

Várias pesquisas demonstraram que o ácido fólico (uma vitamina B) desempenha papel importante na redução da ocorrência de todos os tipos de espinha bífida. Por isto, a Associação Americana de Espinha Bífida recomenda a administração oral de 0,4mg de ácido fólico por dia para toda mulher em idade fértil e 4mg por dia para as com risco aumentado para espinha bífida, iniciando um a três meses antes da gravidez e mantendo durante o primeiro trimestre. O ácido fólico é normalmente encontrado nos polivitamínicos e os alimentos ricos em folato são: vegetais de folhas verdes (espinafre ou brócolis) feijão, frutas cítricas, fígado, castanhas e alimentos integrais. O folato é perdido na estocagem e no cozimento o que torna a complementação o meio mais seguro de prevenção. 

Tratamento da Mielomeningocele

 

Logo após o nascimento a criança deve ser mantida com o abdome para baixo e a lesão deve ser coberta com compressas não adesivas, suavemente colocadas, embebidas em soro fisiológico, objetivando evitar o ressecamento. Se a criança tiver que ser transportada, deve ser preparada uma proteção de maneira a não permitir o contato da placa neural com qualquer superfície a não ser a compressa embebida no soro fisiológico. O fechamento da mielomeningocele deve ser feito, de preferência, nas primeiras 24 horas e as razões principais para o tratamento cirúrgico são diminuir o risco de infecção e preservar a função nervosa.

Hidrocefalia

Com o fechamento da mielomeningocele a maioria das crianças desenvolvem aumento de líquido céfalo-raquiano nas cavidades cerebrais (hidrocefalia). O líquido céfalo-raquiano é o líquido que circula entre o cérebro e os ossos do crânio, nas cavidades cerebrais e no canal medular com a finalidade de nutrir e proteger o cérebro e a medula. Com o aumento do líquido nas cavidades cerebrais, elas aumentam de tamanho e exercem pressão sobre o tecido cerebral. A pressão elevada faz com que o crânio aumente de volume nas crianças que têm a fontanela aberta.

Das desordens associadas à mielomeningocele (Tabela 2), a hidrocefalia é a de manifestação mais precoce e o tratamento, quase sempre, demanda intervenção cirúrgica. A característica clínica principal, nos primeiros meses de vida, é o aumento do volume craniano detectado através de medidas semanais ou até diárias do perímetro cefálico, acompanhadas com o auxílio de curvas apropriadas. A ultrassonografia é um exame de fácil realização na criança que apresenta a fontanela anterior aberta, e demonstra a dilatação dos ventrículos (cavidades cerebrais) e malformações como Arnold Chiari. Tão logo identificado o crescimento anormal do crânio a criança deve ser avaliada pelo neurocirurgião.

Tabela 2. Condições Associadas à Mielomeningocele
Desordem	Características
Hidrocefalia	Aumento anormal do perímetro cefálico e da pressão intracraniana com declíneo intelectual Pode estar presente ao nascimento, mas mais preqüentemente surge após o fechamento da mielomeningocele Cerca de 90% das crianças com mielomeningocele desenvolvem hidrocefalia Quanto mais alta a lesão medular, maior o risco
Malformação Arnold-Chiari	Herniação das amigdalas cerebelares, vermis cerebelar, parte do quarto ventrículo e porção inferior da medula oblonga para dentro do canal vertebral Presente em quase todas as crianças com mielomeningocele e principal causa de hidrocefalia nestas crianças Estrabismo, respiração ruidosa, crises de apnéia, distúrbios do sono, dificuldade para a alimentação e alterações funcionais de membros superiores sugerem malformação Arnold-Chiari sintomática
Medula Presa	Estiramento mecânico da medula causando déficit neurológico progressivo Pode causar alteração do nível sensitivo-motor, da função vesical e desenvolvimento ou agravamento de deformidades como pé equino-varo ou valgo e escoliose
Siringomielia	Acúmulo de líquido céfalo-raquiano em cavitações dendro da medula Pode ser secundária a mal funcionamento do sistema valvular ou a malformação Arnold-Chiari Pode causar desenvolvimento de escoliose, fraqueza muscular cervical e de mãos ou dor lombar

O tratamento cirúrgico consiste na instalação de um sistema de derivação ventrículo-peritonial (tubo longo e flexível conectado a uma válvula). Este sistema possibilita a drenagem do excesso de líquido céfalo-raquiano dos ventrículos para a cavidade peritonial (espaço entre o abdome e os órgãos digestivos) onde é reabsorvido.

Algumas crianças com deficiência apenas discreta da absorção do líquido céfalo-raquiano podem não desenvolver hidrocefalia sintomática por meses ou anos. Nas crianças maiores, mudanças tais como alterações da personalidade, da linguagem, do desempenho escolar, cefaléia recorrente, convulsões, estrabismo ou diminuição da acuidade visual sugerem hidrocefalia ou obstrução do sistema valvular nas já operadas.

O mal funcionamento do sistema valvular ocorre com certa freqüência devido a obstrução do catéter, desconecção, migração ou comprimento inadequado em decorrência do crescimento. A infecção é a principal causa de mal funcionamento do sistema e quando há infecção a criança geralmente apresenta febre, irritabilidade ou letargia (estado de apatia ou sono profundo). A confirmação diagnóstica é feita através do exame de líquido céfalo-raquiano colhido do sistema valvular. As punções lombares podem ser negativas mesmo na presença de infecção. Os exames por imagem incluem radiografias da cabeça, pescoço, tórax, abdome e pelvis objetivando avaliar o trajeto do catéter. Quando há dor abdominal, a ultrassonografia pode demonstrar coleções de líquido céfalo-raquiano intra-abdominais. Havendo indicação, uma tomografia computadorizada objetivando avaliar as cavidades ventriculares e a implantação do sistema deve ser solicitada.

Nível Funcional

 

A medula espinhal é organizada em segmentos ao longo de sua extensão. Raízes nervosas de cada segmento deixam a medula para inervarem regiões específicas do corpo. Os segmentos da medula cervical (C1 a C8) controlam os movimentos da região cervical e dos membros superiores; os torácicos (T1 a T12) controlam a musculatura do tórax, abdome e parte dos membros superiores; os lombares (L1 a L5) controlam os movimentos dos membros inferiores; e os segmentos sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferirores e o funcionamento da bexiga e intestino. Na espinha bífida, estando a medula e as raízes nervosas impropriamente formadas, os nervos envolvidos podem ser incapazes de controlar os músculos determinando paralisias. Define-se como paralisia alta a paralisia resultante de defeito medular começando ao nível dos segmentos torácicos ou lombares altos (L1-L2), paralisia média no segmento médio lombar (L3) e paralisia baixa nos segmentos lombares baixos (L4-L5) ou sacrais. A posição das raízes motoras lesadas na medula é chamada de nível motor (Tabela 3) e sua definição é importante para a classificação funcional e o acompanhamento. Modificações do nível motor podem sugerir progressão neurológica.

Tabela 3. Avaliação do Nível Motor
Nível	Músculo	Movimento	Teste
L1-L2	Psoas	Flexão do quadril	Levantar o joelho na posição sentada
L3-L4	Quadríceps	Extensão da perna	Chutar uma bola na posição sentada
L5-S1	Flexores do joelho	Flexão do joelho	Fletir a perna na posição prona
L4-L5	Tibial anterior	Flexão dorsal do pé	Andar no calcanhar
S1-S2	Panturilha	Flexão plantar do pé	Andar na ponta do

PROBLEMAS ASSOCIADOS

 

A associação do defeito da medula com a hidrocefalia determina problemas secundários de gravidade variável dependendo do nível da lesão e do grau de envolvimento neurológico.

Bexiga Neurogênica

 

Crianças com bexiga neurogênica costumam apresentar perdas constantes de urina e muitas vezes não conseguem esvaziar todo o conteúdo da bexiga. O acúmulo de urina facilita o aparecimento e a multiplicação de bactérias. Se as defesas naturais da bexiga são quebradas, a criança pode desenvolver infecção urinária. As principais manifestações de infecção urinária são: alterações no aspecto da urina, febre, alteração do apetite e às vezes dor lombar. Algumas crianças com bexiga neurogênica apresentam refluxo de urina da bexiga para os rins, e, infecções repetidas associadas a refluxo podem, com o tempo, levar a sérios problemas renais.

A função básica da bexiga é armazenar a urina que é produzida pelos rins e eliminar esta urina quando sua capacidade é atingida. Para que isto aconteça existem mecanismos que permitem que a bexiga permaneça com pressão adequada durante toda a fase de enchimento, sem que ocorra perdas. A parede da bexiga é um músculo cuja função é relaxar durante o enchimento e contrair durante o esvaziamento.

A uretra possui também um músculo, o esfíncter uretral, que é responsável pela continência da urina na bexiga. Normalmente ocorre um funcionamento sinérgico entre a bexiga e a uretra, ou seja, durante o enchimento a musculatura da bexiga está relaxada para acomodar a urina proveniente dos rins enquanto o músculo do esfíncter da uretra está contraído para evitar a saída da urina coletada na bexiga. Ao contrário, quando a bexiga se contrai para eliminar o seu conteúdo, o esfíncter relaxa para permitir a eliminação da urina. Quando este trabalho não ocorre de maneira integrada, acontece o que se chama dissinergismo vésico-esfincteriano, situação que contribui para a ocorrência de complicações. Se a bexiga e o esfíncter se contraírem ao mesmo tempo haverá um esforço muito maior da musculatura da bexiga para conseguir vencer a resistência do músculo da uretra. Este esforço leva, com o tempo, a um enfraquecimento da parede da bexiga e a formação de divertículos que acumulam urina residual, diminuindo a resistência a infecções, favorecendo a formação de cálculos e o refluxo da urina da bexiga para os rins colocando em risco a função renal. Pode acontecer, também, do esfíncter uretral ser incompetente para conter a urina acumulada na bexiga e então a criança apresenta gotejamento constante de urina com piora aos esforços. Esta condição é chamada de incontinência.

Para que se possa realizar o tratamento adequado da bexiga neurogênica é necessário um diagnóstico correto do tipo de comportamento da bexiga e da uretra. A bexiga pode ser espástica e pequena ou flácida e grande dependendo do nível de envolvimento medular (Tabela 4). Nos dois tipos há perdas urinárias. Exames de imagem (Tabela 5) e o estudo urodinâmico auxiliam o diagnóstico. O estudo urodinâmico registra o comportamento da bexiga durante as fases de enchimento e esvaziamento indicando a pressão intra-vesical, a pressão de perda, o fluxo, e se há sinais de dissinergismo. Estes parâmetros auxiliam o estabelecimento de critérios de tratamento e acompanhamento. Exames de medicina nuclear (cintilografia renal ou cistografia isotópica) são utilizados em situações especiais quando se quer estudar melhor a função renal ou quando a criança tem alergia ao contraste utilizado para alguns exames radiológicos. Finalmente, alguns exames de laboratório são indicados como o exame de urina e a depuração de creatinina ou a dosagem de cistina C que permitem detectar infecção e avaliar a função renal. Estes exames são realizados periodicamente de acordo com a necessidade.

Tabela 4. Classificação da Bexiga Neurogênica
Tipo	Fisiopatologia	Características
Espástica (Hiperreflexa)	Lesões acima de T12 ou do cone medular preservando os reflexos medulares para a bexiga	Capacidade pequena Contrações involuntárias rítmicas (hiperrrefléxicas) não efetivas Grande tendência ao refluxo vésico-ureteral com rins aumentados de volume (hidronefrose)
Flácida (Arreflexa)	Lesões ao nível de L1 ou abaixo, envolvendo o cone medular e a cauda eqüina Os neurônios motores para a bexiga estão destruídos	Ausência de contração Parede vesical distendida Volume residual aumentado A pressão vesical não é aumentada Infecções frequentes causadas pela dificuldade de esvaziamento

Tabela 5. Exames de Imagem para Estudo das Vias Urinárias

Ultra-som

Uretrocistografia

Urografia excretora

Tomografia computadorizada

Uro-ressonância

O tratamento da bexiga neurogênica visa basicamente a continência urinária, evitar infecções e preservar a função renal melhorando o prognóstico e favorecendo a integração social. O esvaziamento adequado da bexiga constitui a principal arma contra as complicações e o método mais utilizado para esvaziamento é o cateterismo intermitente. A técnica é simples e pode ser ensinada aos pais ou à própria criança dependendo da idade e do nível cognitivo. O cateterismo é um procedimento no qual é introduzido um catéter (tubo) limpo através da uretra, para esvaziar a bexiga, a cada 3 ou 4 horas durante o dia. Se mesmo com o cateterismo realizado adequadamente continua havendo perdas, existem medicações que interferem na contração ou no relaxamento da bexiga ou da uretra, que associadas ao cateterismo vão permitir melhores condições de armazenamento e esvaziamento. Estas medicações podem ser administradas por via oral ou às vezes dentro da bexiga com bastante segurança. Quando não há boa resposta ao tratamento clínico recorre-se a procedimentos cirúrgicos que auxiliam a continência da bexiga.

Intestino Neurogênico

A interrupção da continuidade dos nervos determina, também, alterações do controle intestinal. Nas lesões de nível mais alto o distúrbio está, principalmente, relacionado com inatividade da parede intestinal e nas lesões mais baixas com incontinência. Em outras palavras, as crianças dependentes de cadeira de rodas são mais propensas à constipação crônica e as com paralisia apenas dos pés a eliminação acidental de fezes. Estas disfunções devem ser tratadas adequadamente, mas as condutas variam de acordo com o tipo de envolvimento (Tabela 6).

Tabela. 6 Desordens do Esfíncter Anal na Espinha Bífida
Tipo	Fisiopatologia	Características
Espástico Reflexo cutâneo-anal positivo	Lesões acima de L2-L3 Bloqueio do controle dos neurônios motores superiores Estabelecimento de um arco reflexo espástico abaixo do bloqueio	Relaxamento normal do esfíncter interno Esfíncter externo espástico mantendo ânus fechado O bolo fecal enche o reto até que a peristalse vença a resistência e force a passagem de parte do conteúdo Alguns pacientes são capazes de sentir a peristalse retal (pré-defecação) Tendência a constipação, megacolo e diarréia paradoxa Perda da sensação da pré-defecação na presença de hiperdistensão do reto
Hipotônico com obstipação Reflexo cutâneo-anal negativo	Mais observado nas lesões sacrais baixas Interrupção dos neurônios motores e sensitivos inferiores antes de entrarem na medula Perda da inervação autônoma do reto	Esfíncter anal externo fraco ou ausente Críptas mucosas retais profundas facilmente visíveis A parede do reto forma pregas (como uma sanfona) produzindo um efeito valvular com obstrução acima desta anormalidade (sentida ao toque). Ausência da sensação da pre-defecação porque o reto não enche
Hipotônico com defecações frequentes	Lesões abaixo de L2-3 Bloqueio do neurônio motor inferior O plexo autônomo do arco reflexo ano-retal pode estar intacto ou interrompido	Esfincter externo fraco com eliminação frequente de massas fecais de pequeno volume Esfincter interno normal ou fraco Críptas mucosas retais profundas facilmente visíveis Qualquer esforço que aumenta a pressão intra-abdominal provoca eliminação das fezes presentes no reto Ausência da sensação de reto cheio e da pré-defecação

Durante os primeiros anos de vida a incontinência fecal não é grande preocupação, mas é importante que as fezes sejam mantidas com consistência normal. Assim que a criança completar dois a três anos de idade o treinamento de controle das fezes deve ser iniciado. Os objetivos do tratamento são, principalmente, prevenir constipação e diarréia e controlar a incontinência.

Constipação é o acúmulo de fezes no colo (segmento do intestino grosso). Obstipação é uma constipação grave que determina dilatação do colo. Quando o colo está dilatado a diarréia por bypass (fezes líquidas intercaladas com fecalitos) é observada. A constipação grave pode evoluir para impactação que é o acúmulo de fezes endurecidas no colo causando obstrução. Esta condição manifesta-se clinicamente por vômitos, dor e distensão abdominal. A constipação deve, portanto, ser reconhecida e tratada antes que determine dilatação do colo.

Além das alterações de esfíncteres, outros fatores, como por exemplo pequena ingestão de líquidos, alto consumo de leite ou produtos de leite e pouca atividade física podem contribuir para o desenvolvimento de constipação na criança com espinha bífida. O melhor tratamento é uma dieta bem orientada se o colo ainda não estiver dilatado. Dependendo no nível da lesão (Tabela 6), um bolo fecal volumoso estimula a sensação de pré-defecação. Alimentos ricos em fibras tais como farinha integral, arroz integral, aveia, amendoim, castanha de cajú, feijão, lentilha, ervilha, milho e manga devem ser recomendados, porque produzem bolo fecal volumoso. Os alimentos constipantes como por exemplo pão branco, arroz branco, leite semi-desnatado, ovo cozido, cenoura cozida, maçã, banana e gelatina devem ser evitados. O volume de líquidos ingeridos nas 24 horas é tão importante quanto a dieta e em muitas situações, esta medida por si é suficiente para eliminar a constipação.

Na presença de megacolo, o programa de treinamento para controle fecal deve ser suspenso e iniciado o recondicionamento intestinal com dieta pobre em resíduos (crackers, purê de batatas, suco de frutas, carne de frango e peixe), óleo mineral oral e enemas de óleo mineral. Em quatro a seis semanas o recondicionamento do megacolo pode ser descontinuado e reinicia-se a dieta para prevenir constipação. Dependendo do grau de dilatação do colo ou quando não há resposta às medidas iniciais, é conveniente que a criança seja avaliada por um especialista em gastroenterologia infantil para orientação mais segura quanto ao tratamento.

As crianças que não desenvolveram megacolo ou que tiveram megacolo tratado, se em idade adequada, podem iniciar o treinamento de controle fecal. O horário para o esvaziamento intestinal deve ser sempre o mesmo e a hora mais conveniente deve ser definida pela família ou pela própria criança, de preferência cerca de 30 minutos após uma refeição reforçada. A criança deve ser colocada no vaso, por cinco a 10 minutos, com os quadrís fletidos, coxas pressionando o abdome e os pés apoiados em uma superfície firme. Havendo algum tônus anal e se a dieta for adequada a aquisição do controle fecal é quase certa. Se as orientações apresentadas não forem efetivas, a utilização de recursos tais como medicações laxativas, estimulação digital com luvas, supositórios e enemas serão necessários. Todos estes procedimentos devem ser orientados pelo médico.

Úlceras por Pressão

Na grande maioria das crianças, as áreas de apoio do peso do corpo como pés e região glútea são insensíveis a dor, portanto, suscetíveis ao desenvolvimento de úlceras por pressão. A úlcera tem início com uma lesão de tecido gorduroso, com a forma de um nódulo firme, sob uma área superficial avermelhada, localizada, geralmente, em uma saliência óssea ou área de maior pressão. O tratamento, neste estágio, consiste apenas de manter a área comprometida livre de pressão. O pediatra, enfermeiro ou terapeuta funcional devem examinar as áreas suscetíveis com freqüência e orientar os pais para que possam reconhecer as alterações sugestivas de provável abertura de uma úlcera. Após aberta a úlcera, o tratamento consiste de curativos e limpezas periódicas. O local da lesão deve ser mantido totalmente livre de pressão e muitas crianças com úlceras perineais têm que permanecer deitadas sobre o abdome por várias semanas. Quando há destruição de tecidos profundos o tratamento cirúrgico deve ser recomendado. O preparo pré-operatório inclui tratamento da infecção e reposição de proteínas, vitaminas e minerais (ferro e zinco). As úlceras da planta dos pés são de difícil prevenção e tratamento. Elas têm início com pequenas bolhas. Tão logo detectadas, a criança deve deixar de usar talas ou de apoiar o pé diretamente no chão até a cicatrização completa.

Problemas Ortopédicos

As deformidades articulares são decorrentes do desequilíbrio muscular determinado pelas paralisias totais ou parciais. As cirurgias ortopédicas são recomendadas em algumas situações, mas somente devem ser indicadas se o objetivo for melhora da função, como por exemplo, facilitar a deambulação, a posição sentada ou o ajuste de aparelhos ortopédicos.

O pé torto é observado nas crianças com nível motor lombar médio ou acima. Assim como no pé torto congênito, a cirurgia é precedida por trocas sucessivas de gesso e o objetivo do tratamento é um pé plantígrado (que apoia a planta no chão), no qual uma tala pode ser bem ajustada. Manipulações suaves objetivando o estiramento da pele, tecidos moles e tendões sobre o dorso do pé podem facilitar o procedimento cirúrgico.

As cirurgias ao nível dos joelhos são menos freqüentes. As deformidades em extensão geralmente resolvem com gessos seriados e exercícios passivos. Contraturas importantes (acima de 30 graus) podem impedir o uso de aparelhos longos e conseqüentemente a deambulação.

As crianças com nível lombar alto ou torácico desenvolvem luxação ou contratura de quadrís. A decisão de operar ou não estas crianças é controversa, mas nos casos em que as deformidades estão prejudicando a deambulação ou a posição sentada, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

A escoliose pode ser congênita, devida a malformações vertebrais ou secundária a desequilíbrio muscular nas lesões altas, siringomielia ou medula presa (Tabela 2). O diagnóstico causal correto precedendo a cirurgia para escoliose é importante no sentido de se evitar resultados insatisfatórios ou complicações. Havendo indicação para estudo da medula, a ressonância magnética é o exame de escolha. Os coletes não impedem a progressão de curvas paralíticas, mas favorecem a postura na posição sentada, especialmente em crianças com lesões torácicas altas. Os melhores resultados com o tratamento cirúrgico são alcançados com fusão vertebral posterior e anterior simultânea.

Por causa da paralisia, as crianças com mielomeningocele desenvolvem osteopenia (diminuição da trama óssea) com risco de fraturas patológicas. Como não sentem dor, elas andam sobre as fraturas e desenvolvem hematomas. Neste estágio, apresentam febre e o quadro clínico pode ser confundido com osteomielite. Uma radiografia simples da área envolvida pode confirmar o diagnóstico de fratura.

Deficiência Cognitiva

 

Algumas estatísticas apontam que aproximadamente 65 por cento das crianças com mielomeningocele e hidrocefalia tratada cirurgicamente têm inteligência normal. As 35 por cento restantes apresentam deficiência cognitiva, a maioria de grau leve. Esses números devem variar de acordo com a população estudada, pois o declínio intelectual está principalmente relacionado com a hidrocefalia. Crianças operadas precocemente têm melhor prognóstico cognitivo. As com maior envolvimento cognitivo são, geralmente, as não operadas, as que nasceram com perímetro cefálico bem acima do normal ou as que desenvolveram infecção do sistema nervoso central.

Em muitas crianças com hidrocefalia e envolvimento cognitivo observa-se um comportamento hiperverbal, que pode causar a falsa impressão de desenvolvimento cognitivo normal. Mas, é importante que o envolvimento cognitivo seja reconhecido o mais precocemente possível, para que o programa de estimulação seja traçado de acordo com as reais necessidades da criança contribuindo, assim, para um melhor desempenho no futuro.

Embora a maioria das crianças com espinha bífida tenham função intelectual normal ou próxima do normal, muitas apresentam deficiências neuropsicológicas como dificuldade de percepção, atenção, concentração, memória e para lidar com números. Dificuldades na escola são portanto freqüentes e requerem atenção e orientação adequada.

Alergia ao Látex

 

Muitas crianças com espinha bífida desenvolvem alergia ao látex, borracha natural, normalmente encontrada nos balões, luvas para cirurgia e alguns tipos de catéter. Os sintomas são lacrimejamento, coriza, ‘chiado no peito’ e lesões vermelhas na pele. As crianças com alergia ao látex, com freqüência são também alérgicas a banana, abacate, batata, tomate, kiwi e mamão. Usar estes alimentos com precaução e evitar o contato com látex pode prevenir o desenvolvimento de reações graves. 

Programa de Reabilitação

 

Todas as crianças com mielomeningocele, por causa da lesão congênita dos nervos e da medula, apresentam alterações da força muscular em membros inferiores, podendo haver, ainda, algum comprometimento da musculatura do abdome e da coluna. Com relação ao tratamento, é importante que pais e profissionais saibam que a melhora da força dos músculos não depende da quantidade ou do tipo de exercícios que a criança realiza e sim do grau e nível da lesão da medula e das raízes nervosas. Quanto menor for a alteração do movimento, maior será a chance dos músculos serem fortalecidos. Por outro lado, os músculos sem movimento ou com fraqueza acentuada não podem ter sua força aumentada.

Independente do tipo de exercícios e atividades que a criança participe, as principais mudanças na força dos músculos acontecem nos três primeiros anos de vida. É também neste período que a criança mais se desenvolve, e aquisições motoras como sentar ou engatinhar dependem não somente da maturação do sistema nervoso central, mas também da força dos músculos do tronco e dos membros inferiores. Praticamente em todas as crianças com mielomeningocele essas aquisições ocorrem de forma mais lenta em decorrência, principalmente, da fraqueza muscular e das deformidades de coluna e de membros inferiores. Por exemplo, uma criança com mielomeningocele pode conseguir engatinhar somente aos dois anos de idade, ao invés de engatinhar entre o nono e décimo mês como ocorre normalmente, ou, nem mesmo vir a engatinhar nos casos em que a fraqueza dos músculos for acentuada.

Durante o crescimento e desenvolvimento, os objetivos do tratamento se modificam, e portanto, o programa de tratamento se modifica em função das necessidades de cada momento:

0 a 3 anos de idade

O tratamento tem início com explicação aos pais sobre a natureza do problema, em linguagem clara e acessível. A utilização de desenhos e figuras facilita a compreensão das informações que se quer passar.

Neste primeiro momento, além dos cuidados com relação à bexiga neurogênica, a equipe deve dar especial atenção à estimulação do desenvolvimento motor e cognitivo. Os pais são instruídos quanto a exercícios e atividades de estimulação do desenvolvimento para serem realizadas diariamente, sempre que possível através de brincadeiras e no momento em que a criança estiver pronta a colaborar, lembrando que, o desenvolvimento processa-se das aquisições mais simples para as mais complexas. Por exemplo, para a criança conseguir sentar sem apoio é preciso que ela já tenha aprendido a firmar a cabeça e a rolar.

Para evitar deformidades, recomenda-se a mobilização das articulações e para algumas crianças indica-se o uso de órteses. No caso da criança apresentar fraqueza de tronco na posição sentada, indica-se o ortostatismo (posição de pé), com a ajuda de aparelhos objetivando melhorar a força dos músculos do abdome e das costas. O ortostatismo com auxílio não previne deformidades de quadrís e joelhos, não melhora a força dos músculos das pernas e só deve ser recomendado até no máximo quatro anos de idade.

As crianças que só conseguem se locomover arrastando-se sentadas se beneficiam com a utilização de um carrinho auto-propulsionável evitando assim lesões de pele e facilitando a locomoção dentro de casa e na escola. Este carrinho é indicado para crianças de dois a quatro anos de idade. Após esta faixa etária indica-se a cadeira de rodas infantil. A locomoção é importante para o desenvolvimento da criança, pois possibilita que ela explore o ambiente.

3 a 6 anos de idade

Neste momento os profissionais que acompanham a criança devem definir a capacidade funcional tanto para a locomoção quanto para as atividades de vida diária. Através da avaliação de parâmetros como desenvolvimento psicomotor, força muscular, deformidades, equilíbrio de tronco e capacidade para ficar de pé, o terapeuta funcional começa a ter noção do potencial motor da criança. Algumas crianças vão conseguir andar longas distâncias, e outras, apenas dentro de casa ou na escola.

As crianças com potencial para deambulação podem necessitar de auxílios como muletas, bengalas ou andador nas fases iniciais do treinamento. As que têm fraqueza muscular acentuada não podem andar e necessitam cadeira de rodas infantil para facilitar a participação na escola e atividades de lazer. Mesmo dentro de casa é importante que utilizem a cadeira de rodas para prevenirem lesões de pele que acontecem quando elas se arrastam no chão.

Para as crianças que andam, as órteses e as cirurgias ortopédicas podem melhorar a marcha. As órteses são indicadas para melhorar o posicionamento das articulações evitando deformidades e com o objetivo de que a criança alcance maior independência na marcha. As cirurgias ortopédicas não promovem ganhos do ponto de vista motor nas crianças com fraqueza muscular acentuada.

As atividades orientadas pela terapia funcional visando desenvolvimento e prevenção de deformidades passam a ser substituídas por atividades físicas tais como natação, basquete e dança em cadeira de rodas. Estas atividades favorecem não somente o fortalecimento da musculatura do tronco e de membros superiores, mas também a integração social. Os pais devem estimular a criança a participar das atividades de vida diária como alimentação, vestuário, higiene e transferência (da cadeira de rodas e para a cadeira de rodas) preparando-a para maior independência no período escolar. Quando a criança recebe ajuda excessiva, observa-se dependência mesmo para a realização de tarefas para as quais ela tem capacidade para realizar.

6 a 12 anos de idade

As crianças que não conseguem andar até os seis anos de idade provavelmente não vão adquirir marcha, independente do tratamento fisioterápico, uso de órteses ou cirurgias ortopédicas. Neste período o enfoque deve ser, principalmente, o treino da independência funcional tanto para as crianças que andam quanto para as que não andam. Aspectos próprios da criança ou do meio ambiente influenciam a independência. Os fatores que dificultam a independência relacionados com a criança são incoordenação de membros superiores, déficit de equilíbrio, deformidades da coluna, obesidade e atraso cognitivo porque dificulta a aprendizagem de atividades. Quanto ao meio ambiente, o tamanho e o material da cadeira de rodas e barreiras como degraus, portas estreitas ou terrenos acidentados dificultam o uso da cadeira de rodas. O desempenho na escola é preocupação importante nesta faixa etária e as atividades esportivas devem fazer parte da vida da criança. Visitas escolares possibilitam avaliação de barreiras arquitetônicas e orientações quanto a colocação de rampas de acesso e adaptações em banheiros. Os professores devem ser esclarecidos quanto a patologia e estratégias para lidar com a criança em sala de aula.

Algumas das crianças que andam podem necessitar cirurgias nesta fase, principalmente para os pés, objetivando melhorar o equilíbrio e o desempenho na marcha.

Adolescência

Nesta faixa etária, deve-se dar ênfase à socialização. A participação em esportes e atividades de lazer com amigos deve ser encorajada e facilitada pelos pais e professores. É importante, também, que o adolescente entenda o que é espinha bífida e suas implicações.

 Fonte: Rede Sarah De Hospitais De Reabilitação

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Paralisia Braquial Obstétrica

Introdução

 

Paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto. Ela é devida a lesão do plexo braquial (nervos responsáveis pelo movimento e sensibilidade das mãos, dos braços e dos dedos) e é, geralmente, atribuída a tração da cabeça e do pescoço durante a liberação dos ombros na apresentação cefálica ou a tração sobre os braços estendidos acima da cabeça na apresentação pélvica. Um ou dois em cada 1000 recém-nascidos têm esta condição.

Anatomia do Plexo Braquial

O plexo braquial é formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio. As divisões anteriores dos troncos superior e médio dão origem ao fascículo lateral. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior e a divisão posterior dos três troncos forma o fascículo posterior. Dos fascículos emergem os nervos que inervam os músculos do membro superior.

Classificação

A PBO é classificada em paralisia alta (Erb-Duchenne), baixa (Klumpke) e completa (Tabela 1). Erb-Duchenne é a forma mais comum (80% a 90% dos casos) e tem melhor prognóstico. A forma Klumpke é rara (5% ou menos), tem pior prognóstico e tem sido relacionada com uma forma completa que evoluiu com recuperação rápida da porção alta do plexo braquial, anomalias congênitas (costela, tendão ou vaso sangüíneo) comprimindo o plexo ou lesão medular.

Tabela 1. Classificação da Paralisia Braquial Obstétrica
Tipo	Raízes	Manifestações
Erb- Duchenne (paralisia alta)	C5 a C7	Braço acometido sem movimento, ao lado do corpo, com o ombro rodado internamente, cotovelo estendido e punho ligeiramente fletido Perda da abdução e da rotação externa do braço Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido Preservação da força do antebraço e da capacidade de preensão da mão Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador
Klumpke (paralisia baixa	C8 e T1	Flexão do cotovelo e supinação do antebraço Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar Reflexo bicipital e radial presentes Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos
Completa	C5 a T1	Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes

Lesões Associadas

Toda criança com PBO deve ser investigada quanto à presença de lesões associadas como fraturas (úmero, clavícula ou parietal), paralisia de nervo frênico (nervo que inerva o diafrágma) ou facial, ruptura ou hemorragia de esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e lesão cerebral. 

Fatores de Risco

Os principais fatores de risco para PBO são: recém-nascido grande para a idade gestacional, apresentações fetais anormais, parto prolongado, baixa estatura materna, líquido amniótico com volume diminuído e crânio volumoso. 

Prevenção

O reconhecimento de bebês macrossômicos (grandes) através da ultrassonografia facilita a decisão de indução precoce do trabalho de parto em mães diabéticas (causa freqüente de feto grande para a idade gestacional) ou a indicação de cesariana para os casos de alto risco. 

Diagnóstico Clínico

O exame físico inclui avaliação da mobilidade articular, da força muscular, da preensão palmar, do reflexo de Moro, dos reflexos tendinosos e da sensibilidade. O diagnóstico é geralmente evidente ao nascimento e os achados variam de acordo com as raízes envolvidas (Tabela 1) e (Figura 1 e 2). Pode haver dor nas duas primeiras semanas por causa do trauma no parto.

 Figura: 1

Tipo Erb-Duchenne

Figura 2:

Tipo Klumpke

Prognóstico

Pode ocorrer desde um discreto edema de uma das raízes até avulsão completa de todo o plexo (arrancamento). Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos). Contração do bíceps (músculo que faz a flexão do cotovelo) antes de seis meses é sinal de bom prognóstico.

Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses. Estas crianças evoluem com paralisia persistente, atrofia muscular e contraturas articulares com considerável prejuízo da função que pode resultar em vários níveis de dificuldade com incapacidade para a realização de determinadas atividades.

Exames Complementares

Estudos radiológicos podem ser indicados com o objetivo de afastar a possibilidade de fratura de clavícula ou extremidade proximal do úmero.

A eletroneuromiografia (exame que estuda a atividade elétrica dos músculos e dos nervos) pode estar indicada principalmente nos três primeiros meses, objetivando localizar a lesão e definir o grau de envolvimento dos nervos.

Tratamento

O tratamento da criança com PBO deve ter início o mais precocemente possível. Mesmo com dias de vida já é possível iniciar movimentos passivos suaves e orientações quanto ao posicionamento da criança.

Posicionamento

Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança demonstre tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posicioná-la também com a face voltada para o outro lado e estimulá-la com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados. 

Mobilização passiva suave

A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres. Caso a criança chore, ela está sentindo dor. Os exercícios devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo fisioterapeuta. 

Estimulação ativa dos movimentos.

Feita inicialmente através do posicionamento da criança em decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções. À medida que a criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos para estimular a preensão e os movimentos do braço em todas as posições, inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com água, na banheira, estimulam os movimentos ativos.

Proteção para evitar maiores estiramentos

Através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução de ombro (junto ao corpo) e flexão de cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos. 

Estimulação sensorial

Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contato com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e escova de bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho do lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a percepção do braço. 

Estimulação do desenvolvimento motor

Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar, engatinhar). Todas as crianças com PBO adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação dos braços. A criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço acometido no chão através do alcance de brinquedos oferecidos à outra mão. 

Hidroterapia

Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a iniciar exercícios na piscina. Estes exercícios são os mais indicados para a criança com PBO, pois com atividades recreativas ela poderá movimentar todos os músculos que tiverem alguma função. 

Órteses

Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as atividades.

O que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade ou freqüência dos exercícios e sim o grau e a extensão da lesão dos nervos envolvidos. Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem presentes provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma discreta fraqueza à ausência completa de movimento em todo o braço. Após um ano de idade, os exercícios em piscina e atividades próprias da idade substituem a realização dos movimentos passivos visando estimular ativamente os movimentos funcionais.

Para as crianças que não apresentam nenhuma melhora nos primeiros seis meses o tratamento cirúrgico (transferência ou enxerto de nervo) é considerado por algumas equipes que tratam PBO.

 Fonte: Rede Sarah De Hospitais De Reabilitação

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